Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Астраханской области от 2 июня 2023 г. N 349р "Об организации деятельности кабинетов "Школа для пациентов с сахарным диабетом" на территории Астраханской области"
- Приложение N 4. Форма учета выполнения медицинской услуги "Школа для пациентов с сахарным диабетом"
Приложение N 4. Форма учета выполнения медицинской услуги "Школа для пациентов с сахарным диабетом"
Приложение N 4
к распоряжению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 02.06.2023 N 349р
Форма учета выполнения медицинской услуги "Школа для пациентов
с сахарным диабетом"
Ф.И.О.: ____________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________
Возраст: ___________________________________________________________
Диагноз: код по МКБ-10: _______________ Длительность СД: ___________
Адрес регистрации: _________________________________________________
Название структурированных программ:
|
Название структурированной программы |
Название занятия |
Длительность занятия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Анализ индивидуальных показателей гликемии: да/нет
Соответствие показателей гликемии индивидуальным целям лечения:
да/нет
Сахароснижающее лечение в настоящее время __________________________
Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да/нет
Изменения в сахароснижающем лечении: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть):
Продолжить обучение в рамках данной программы.
Следующее занятие (дата) _________________
Пациент закончил обучение по данной программе. Рекомендовано
повторное терапевтическое обучение не позднее чем через 3 года/через 1
год (для детей)
+-------------------------------------+----------------------------------+
| С рекомендациями согласен/согласна | Ф.И.О. и должность специалиста, |
| Ф.И.О. |проводившего занятие: ___________ |
|пациента ___________________________ |_________________________________ |
|Подпись: ________________ |Подпись: ________________ |
|Дата ____________________ |Дата ____________________ |
+-------------------------------------+----------------------------------+