Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону Астраханской области
от 29 июня 2000 г. N 26/2000-ОЗ

ГАРАНТ:

См. форму "Подписного листа" в редакторе MS-Word

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем выдвижение    избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

                                    (название избирательного объединения

_________________________________________________________________________

                    (избирательного блока),

_________________________________________________________________________

              N регистрационного свидетельства)

кандидатом на должность главы   администрации     Астраханской    области

(Губернатора)____________________________________________________________

                  (Ф.И.О. (дата рождения, место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

       должность и место жительства кандидата (город, район)

    Принадлежность к избирательному объединению (избирательному блоку) __

_________________________________________________________________________

(указывается наименование избирательного объединения (избирательного

_________________________________________________________________________

         блока), от которого выдвигается кандидат)

    Сведения о неснятых или непогашенных судимостях _____________________

_________________________________________________________________________

    Сведения о наличии гражданства иностранного государства _____________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование соответствующего иностранного государства)

 -----------------------------------------------------------------------------

     |Фамилия,|   Год     |Адрес места|Серия и но-|  Дата   |Дата вне-|Подпись

     |  имя,  | рождения  |жительства |мер паспор-| выдачи  |  сения  |

  N  |отчество|(в возрасте|           |  та или   |паспорта | подписи |

     |        |  18 лет - |           |заменяющего|или заме-|         |

     |        |дополнител.|           |его докуме-| няющего |         |

     |        |  день и   |           |нта        |его доку-|         |

     |        |   месяц   |           |           |  мента  |         |

     |        | рождения) |           |           |         |         |

 -----------------------------------------------------------------------------

  1

 -----------------------------------------------------------------------------

  2

 -----------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер  паспорта и дата выдачи или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

                      собиравшего  подписи)

    Подпись и дата подписания ___________________________________________

    Уполномоченный     представитель     избирательного       объединения

(избирательного блока)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

    Подпись и дата подписания ___________________________________________