Приложение N 3. Акт проверки жилищных условий заявителя

ГАРАНТ:

См. форму "Акта проверки жилищных условий заявителя" в редакторе MS-WORD

Приложение N 3
к Закону Астраханской области
"О порядке учета граждан, нуждающихся
в улучшении жилищных условий,
и предоставлении жилых помещений
в Астраханской области"
от 17 февраля 2000 г. N 5/2000-ОЗ

АКТ
проверки жилищных условий заявителя

     Населенный пункт ___________________________________________________

                                (город, поселок, село и др.)

                             "__" ____________ 19 __ г.

     Комиссия в составе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N ___ корпус N __ кв. N ___ ул. ____________________,

и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _______________________________

_________________________________________________________________________

    (органа местного самоуправления, ведомства, жилищно-строительного

               кооператива, на праве личной собственности)

состоит из ____ комнат жилой площадью _______________________ кв. метров.

размер каждой комнаты _______________________________________ кв. метров.

комнаты _______________________ на ________ этаже в ________ этажном доме

       (изолированные, смежные)

дом _____________________________________________________________________

        (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

комнаты ________________________ квартира _______________________________

   (сухие, сырые, светлые, темные)          (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения): ________________________

_________________________________________________________________________

     (водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное,

                    печное), ванная, лифт, телефон)

     3. ____________________________________ наниматель жилого помещения,

             (фамилия, имя, отчество)

     член   жилищно-строительного   кооператива, собственник дома (нужное

подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживают в данном населенном пункте	Дата постановки на регистрационный учет	Место работы, должность

     5. Дополнительные сведения о семье заявителя _______________________

                                                     (семья инвалида

_________________________________________________________________________

   Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера,

_________________________________________________________________________

                          многодетная семья и т.д.)

     6. Заключение комиссии _____________________________________________

     Подписи членов комиссии    __________________

                                __________________

                                __________________

                                __________________

     Начальник жилищно-эксплуатационной

     организации                                       __________________

                                                           (подпись)

     Подпись заявителя          __________________

     М.П.