Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Астраханской области
от 5 сентября 1995 г. N 9

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата в депутаты Астраханского областного Представительного Собрания по Астраханской областной организации "Нива" по одномандатному избирательному округу N 32 Сидорова Ивана Ивановича, родившегося 10 января 1954 года, работающего учителем школы N 92 города Астрахани, проживающего в городе Астрахани

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его удостоверения личности	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю _____________________________________

   _________________________________________________________________

   (фамилия, имя,  отчество,  адрес места жительства,  серия и номер

   паспорта или  заменяющего  его   удостоверения   личности   лица,

   собиравшего подписи)

     Уполномоченный представитель

     избирательного объединения   __________________________________

                                   (подпись, фамилия и инициалы)

     Кандидат в депутаты ___________________________________________

                                   (подпись, фамилия и инициалы)