Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Астраханской области
от 8 июля 2003 г. N 26/2003-ОЗ

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума _____________________________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

с  формулировкой вопроса (вопросов):

_________________________________________________________________________

     Инициативная группа зарегистрирована решением ______________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательной комиссии муниципального образования)

от "____" ___________ _____ г., N ________, регистрационное свидетельство

N _______, выдано "____" ___________ ____ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день, месяц)	Адрес места жительства	Паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия, номер)	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт,

                        лица, собиравшего подписи)

______________________________

 (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

     _________________________________  _________________________________

         фамилия, имя, отчество)           (подпись и дата ее внесения)