Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление администрации Астраханской области от 27 января 2004 г. N 3/12 "О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области"
ГАРАНТ:
По-видимому в тексте настоящей статьи допущена опечатка. Номер вышеупомянутого постановления следует читать "N 294"
5. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Астраханской области (Блиер М.Б.) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.
6. Постановление вступает в силу со дня его опубликования.
|
Губернатор Астраханской области |
А.П. Гужвин |
Правила
обязательного медицинского страхования населения
на территории Астраханской области
(утв. постановлением администрации области от 27 января 2004 г. N 3/12)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила) разработаны на основании Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации" (в ред. Закона Российской Федерации от 02.04.93 N 4741-1; Указа Президента Российской Федерации от 24.12.93 N 2288; Федерального закона от 01.07.94 N 9-ФЗ), другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан.
1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Астраханской области гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории области Программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи. Программа ОМС разрабатывается на основании утверждаемой Правительством Российской Федерации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи утверждается на год постановлением Губернатора Астраханской области.
Программа ОМС содержит перечень видов, объемов и условий оказания медицинской и лекарственной помощи населению Астраханской области, перечень оказываемых услуг, перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы, а также требования к медицинской помощи, территориальные нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевой норматив финансирования страхования неработающего населения.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - СМО), медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются администрация области, муниципальные образования; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд ОМС в соответствии с законодательством.
2. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования средств единого социального налога в части отчислений в Фонд, а также страховых взносов на страхование неработающего населения; обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусмотренных на эти цели в соответствующих бюджетах. При недостатке средств местного бюджета на ОМС неработающего населения страховые взносы дотируются из областного бюджета. Согласно инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.
Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в фонды ОМС в составе единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, сельскохозяйственного налога и других в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.
2.4. Механизм перечисления и зачисления страховых взносов на текущий счет Фонда определяется Правилами зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России, настоящими Правилами.
2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей неработающего населения. Регистрация страхователей работающего населения осуществляется Фондом совместно с органами налоговой службы по принципу "единого окна".
2.6. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области. Для реализации прав населения на обязательное медицинское страхование Фонд представляет в органы государственной власти и органы местного самоуправления нормативные акты по совершенствованию системы медицинского страхования, кроме того, осуществляет сотрудничество с органами МНС России, государственной статистики, ЗАГС, Пенсионным фондом Российской Федерации, миграционной службой в части выявления отношений страхователей и отдельных контингентов (граждан) в системе ОМС.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях и настоящими Правилами. СМО осуществляет свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе.
СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования разрабатывается на основании типовых договоров и утверждается постановлением Губернатора Астраханской области. При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными Астраханского областного комитета государственной статистики.
3.3. Договоры страхования работающих и неработающих (формы прилагаются) граждан заключаются не менее чем на 1 год. Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе на основании действующего законодательства. Перечень муниципальных и областных медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном или магнитном носителе, заверенный подписью и печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоров страхования.
3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.
3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
4. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования и СМО
4.1. Фонд, обеспечивая финансирование территориальной Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756.
СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, представляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховщик несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд.
4.2. Договор территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией составляется на основе типового договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией (форма прилагается) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования СМО на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.
В соответствии с договором территориального фонда ОМС со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства за счет нормированного страхового запаса в установленном порядке.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда в части регулирования размеров среднедушевого норматива финансирования СМО и тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна быть направлена на недопущение систематического возникновения у страховщика недостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС.
4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.
Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд по установленным формам.
При установлении экспертами Фонда нарушений требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных федеральным законодательством и условиями договора.
4.5. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру субъекта Российской Федерации о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет СМО средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом по его вине СМО средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной. В аналогичном порядке СМО вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет отчислений из средств, полученных от Фонда.
4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы ОМС.
4.9.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период и при отсутствии задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) за прошедший период.
4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной Программы ОМС.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной Программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.
Источниками формирования данного резерва являются: отчисления от средств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и СМО; 70% средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию с СМО.
Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленного правлением Фонда.
4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО.
4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования СМО.
При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования СМО Фонд вправе в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. СМО несет ответственность перед Фондом за целевое и рациональное использование средств обязательного медицинского страхования всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств резервов.
5. Взаимоотношения СМО и медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и СМО (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: "наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия."
Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно департаментом здравоохранения Астраханской области и Фондом с учетом требований законодательства Российской Федерации и нормативных правовых актов Минздрава России и Федерального фонда ОМС.
5.3.Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации.
5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Фонду и СМО сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.5. Расчеты между организацией, исполняющей функции страховщика, и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
5.6. При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, медицинские услуги оплачиваются в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора организация, исполняющая функции страховщика, вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.
Основанием применения этой ответственности является акт экспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении в порядке, установленном Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области.
Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым Фондом и департаментом здравоохранения Астраханской области.
5.9. Тарифы на медицинские услуги, предоставленные по Программе ОМС, определяются соглашением между СМО, органом, уполномоченным администрацией Астраханской области, органами местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями. Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по Программе ОМС, определяется решением согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.
5.10. За несвоевременную оплату медицинских услуг СМО уплачивает медицинскому учреждению неустойку в размере, установленном законом и (или) договором. По истечении установленных договором дней просрочки оплаты медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом СМО, Фонд и департамент здравоохранения Астраханской области.
5.11. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме.
6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинский полис ОМС) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового медицинского полиса ОМС и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис ОМС выдается СМО каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис ОМС единого образца. В страховом медицинском полисе ОМС указываются номер договора страхования и срок его действия.
Страховой медицинский полис ОМС находится на руках у застрахованного. Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса ОМС, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом ОМС.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы или изменении страховщика страхователь обязан получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис ОМС и вернуть его СМО. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис ОМС у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими страховой медицинский полис ОМС и получить другой по новому месту жительства.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса ОМС застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового медицинского полиса ОМС, выдаваемым за плату. Утраченный страховой медицинский полис ОМС считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их страховом медицинском полисе ОМС делается соответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрации устанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области, разрабатываемыми и утверждаемыми в рамках Программы ОМС.
6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, регламентируются законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.
Застрахованные обязаны соблюдать предписания лечащего врача в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи. При невыполнении пациентом рекомендаций по лечению и диагностическим исследованиям лечебное учреждение и СМО не несут ответственности за качество оказания медицинской помощи.
В случае доказательства по результатам медэкспертизы, что претензии пациента или его доверенных лиц к качеству медицинской помощи оказались необоснованными, он несет ответственность за все виды ущерба, причиненного лечащему врачу и медицинскому учреждению.
6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области.
6.8. Документом, подтверждающим отношения по обязательному медицинскому страхованию граждан и страхователя, для неработающего контингента является паспорт со штампом регистрации по месту жительства на территории Астраханской области, для работающего - справка с места работы.
7. Хранение и передача информации в системе ОМС Астраханской области
7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных, работа через телекоммуникационные каналы посредством Intranet узла Фонда регламентируются соответствующим положением, утверждаемым исполнительным директором Фонда.
7.2. Электронные документы, используемые в передаче информации субъектами обязательного медицинского страхования, должны храниться не менее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) должна выделить подразделение (сотрудника), ответственное за хранение электронных документов.
7.3. Базы данных, имеющиеся в сфере обязательного медицинского страхования и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, а также другие конфиденциальные данные являются информацией для служебного пользования. Допуск к работе с данными базами возможен при условии выполнения положений приказа Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальных сведений, составляющих врачебную тайну".
7.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структуры файлов в срок не менее одного месяца до начала использования.
8. Приложения к Правилам
Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС,
Положение о согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС,
Положение о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС,
Форматы файлов, применяемые в системе ОМС,
Работа через региональный INTRANET УЗЕЛ,
Порядок представления и приема информации от страховых медицинских организаций,
Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан,
Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан,
Типовой договор территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией,
Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Приложение 1
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области
Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС
1. На территории Астраханской области предусматриваются следующие способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования:
- для стационарных учреждений - за случай госпитализации или по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара;
- для амбулаторно-поликлинических отделений и амбулаторно-поликлинических учреждений - за конкретно оказанные медицинские услуги (консультации врача-специалиста, исследования, процедуры), за посещения с дифференциацией по врачебным специальностям и видам посещений (лечебно-диагностические посещения в поликлинике, на дому; профилактические осмотры - в поликлинике, на дому), за случай госпитализации в условиях дневного стационара и стационара на дому;
- в стоматологических отделениях и стоматологических медицинских учреждениях;
- за оказанные медицинские услуги.
2. Оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы ОМС, осуществляется по согласованным и утвержденным в установленном порядке тарифам (групповым для однотипных ЛПУ) с учетом уровней ЛПУ. Тарифы на медицинские услуги разрабатываются медицинскими учреждениями в соответствии с утвержденными методиками расчета и нормативными документами и представляются в согласительную комиссию.
3. В тарифе на стационарные, стационарозамещающие и амбулаторно-поликлинические виды помощи учитываются расходы ЛПУ на оказание медицинских услуг как в профильных отделениях, так и в параклинических подразделениях (лечебная, диагностическая, оперативная, консультативная работа).
4. Финансирование медицинских учреждений из средств обязательного медицинского страхования осуществляется при оплате счетов лечебных учреждений за оказанные медицинские услуги по утвержденной форме N 868-а. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрами оказанных медицинских услуг (количество случаев госпитализации, посещений и услуг). Реестры оказанных медицинских услуг составляются по форме и имеют сквозную нумерацию. Причем нумерация ведется с начала каждого нового года.
5. Порядок и сроки оплаты счетов за оказанные медицинские услуги регламентируются договором, заключенным между медицинским учреждением и СМО, а также Фондом и СМО.
6. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги гражданам, постоянно проживающим вне территории Астраханской области, а также жителям Астраханской области, застрахованным иногородними страховыми компаниями, осуществляется в рамках настоящего Положения Фондом при наличии у пациентов страхового медицинского полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность.
7. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги жителям Астраханской области за ее пределами производится непосредственно Фондом с последующим возмещением затрат страховыми компаниями в соответствии с инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70.
8. Взаиморасчеты между субъектами (участниками) системы ОМС (Фондом и СМО, СМО и ЛПУ) на территории Астраханской области производятся в рамках заключенных договоров и в соответствии с настоящим Положением.
9. СМО обязаны своевременно представлять в Фонд, а также по запросам ЛПУ сведения о движении застрахованного контингента и об изменениях номеров страховых медицинских полисов ОМС у застрахованных (в случаях их утраты и др.).
В случае непредставления этих сведений в Фонд или ЛПУ в период действия договора СМО обязана оплатить счета за оказание медицинской помощи всем гражданам, предъявившим в ЛПУ страховой медицинский полис ОМС данной СМО.
Приложение 2
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области
Положение о согласительной комиссии
по тарифам на медицинские услуги в системе
обязательного медицинского страхования
1. Комиссия создается в целях обеспечения единого методического подхода к решению вопросов ценообразования в системе ОМС граждан на территории Астраханской области, урегулированию спорных вопросов по ценообразованию.
2. Комиссия руководствуется в своей деятельности действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации.
3. Комиссия создается сроком на 1 год в составе 5 человек.
4. В состав комиссии входят на паритетных началах заинтересованные стороны, а именно представители:
- департамента здравоохранения Астраханской области;
- Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования;
- ассоциации страховых медицинских организаций;
- профессиональной медицинской ассоциации (ассоциации врачей);
- департамента финансов Астраханской области.
Члены комиссии назначаются руководителями учреждений и организаций, входящих в состав комиссии, из числа высококвалифицированных специалистов. Председатель комиссии избирается из числа ее членов открытым голосованием двумя третями голосов от общего состава комиссии. Состав комиссии утверждается Фондом.
5. Члены комиссии работают на общественных началах.
6. Основные задачи комиссии:
- согласование методик расчета тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;
- согласование способов оплаты медицинской помощи, предоставляемой населению на территории Астраханской области в рамках Программы ОМС;
- определение в соответствии с действующими нормативными документами перечня расходов медицинских учреждений (по наименованиям и кодам ЭКР бюджетов РФ), включаемых в состав тарифов на медицинские услуги, оплачиваемые за счет средств ОМС, а также приоритетности включения в состав тарифов дополнительных расходов по предложению Фонда исходя из его финансовых возможностей;
- согласование тарифов по результатам представления медицинскими учреждениями расчетов цен на медицинские услуги;
- согласование коэффициентов индексации к тарифам на медицинские услуги в системе ОМС;
- методическое руководство деятельностью медицинских учреждений по вопросам ценообразования в рамках действующего законодательства;
- рассмотрение спорных вопросов по ценообразованию;
- осуществление контроля за исполнением решений комиссии.
7. Регламент работы комиссии:
7.1. Заседания комиссии проводятся ежемесячно с целью введения или изменения размеров коэффициентов индексации к тарифам на медицинские услуги в системе ОМС, для рассмотрения инициатив и предложений по вопросам ценообразования.
7.2. Решение считается принятым, если за него проголосовало не менее 4 членов комиссии. Мнение члена комиссии может быть оформлено в виде письменного согласия или возражения в срок не позднее 5 дней со дня заседания комиссии.
7.3. Решение принимается открытым голосованием простым большинством от числа принявших участие в обсуждении членов комиссии.
7.4. В случае равного количества голосов "за" и "против" голос председательствующего является решающим.
7.5. Решение комиссии оформляется в виде письменного заключения, подписывается членами комиссии и передается заинтересованным сторонам для утверждения в 10-дневный срок.
7.6. Заседание комиссии оформляется протоколом.
7.7. Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые населению в рамках Программы ОМС, и коэффициенты индексации к ним согласовываются в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
Приложение 3
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области
Положение
о порядке оценки качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российский Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными директором Федерального фонда ОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и, а также Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинскойпомощи населению Российской Федерации" и другими нормативными документами.
Настоящее Положение устанавливает общие методические и организационные принципы оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области для обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованным.
Целями осуществления контроля являются:
- соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью и Программе ОМС;
- эффективность и рациональность использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.
Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем:
- экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и Программой ОМС;
- проверки правильности оплаты медицинской помощи.
Обеспечение прав граждан области на охрану здоровья достигается системой контроля за качеством оказания лечебной помощи:
- медицинские учреждения и департамент здравоохранения Астраханской области осуществляют внутриведомственную экспертизу оказываемой населению области помощи;
- страховые медицинские организации осуществляют вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи.
При вневедомственном контроле качества медицинской помощи предусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховых медицинских организаций, заключающиеся в частичном или полном невозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинского учреждения, допустившего дефекты в оказании медицинской помощи.
На основании статей 15 и 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения, страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба.
Меры экономического воздействия за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами - экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертов любой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач в системе ОМС используется единая методика оценки качества медицинской помощи, согласованная с департаментом здравоохранения Астраханской области.
Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми (предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактической помощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаев летального исхода, расхождения диагнозов, несоответствия представляемой финансовой документации и др.). Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями, а о конкретной дате проверки медицинские учреждения извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней.
Дата проведения внеплановой проверки (связанной с неотложной ситуацией) осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением не менее чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней.
Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки медицинского учреждения. В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителя руководителя медицинского учреждения по лечебной работе (либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методов обследования.
На должность штатного врача - эксперта страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатора здравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе.
Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются:
- проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги в соответствии с Программой ОМС (без ограничения срока):
- рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий и организаций, при оказании медицинской помощи;
- организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов;
- подведение итогов экспертизы;
- представление руководству своей организации предложений по применению мер экономического воздействия на медицинское учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компанией для проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, должны быть специалистами с высшим медицинским образованием, получившими подготовку по врачебной специальности, специальную подготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числа специалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируется согласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатных экспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качества медицинской помощи на территории области.
Врач - эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы.
Перечень дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении и размеры уменьшения оплаты счетов по актам экспертизы качества медицинской помощи приведены в таблице.
По результатам проверки врачом - экспертом страховой медицинской организации составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в 3 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения. Администрация медицинского учреждения, в котором проводилась экспертиза, не вправе отказываться от подписи об ознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй передается в страховую медицинскую компанию, третий - в департамент здравоохранения Астраханской области. Данный акт служит основанием для определения размера уменьшения оплаты счетов, выставляемых данным медицинским учреждением.
Меры экономического воздействия к стороне - нарушителю договорных обязательств, осуществляются путем частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг. Договором должен быть предусмотрен порядок применения мер экономического воздействия путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого медицинским учреждением.
Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств на ведение дел этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера применяемых мер экономического воздействия на медицинское учреждение.
Спорные и конфликтные ситуации по результатам вневедомственной экспертизы качества, предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинских услуг, разрешаются третейским судом в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами.
При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.
Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные на основании анализа проводимой экспертной деятельности, признаются соответствующими для подготовки и принятия административных, организационных и других решений.
Таблица
Перечень нарушений обязательств в отношении объемов,
качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих
на уменьшение суммы последующего платежа медицинскому учреждению,
работающему в системе ОМС
/-----------------------------------------------------------------------\
| N | Перечень дефектов, нарушений | Размер недоплаты |
| | | медуслуг <*>, <**> |
|------+-------------------------------------------+--------------------|
|1. |Ограничение доступности медицинских услуг|недоплата: |
| |для пациентов: | |
|1.1. |Необоснованное взимание платы с|- на сумму затрат|
| |застрахованного или страхователя за|пациента |
| |медицинские услуги, предусмотренные| |
| |Программой ОМС, в том числе приобретение за| |
| |их счет медикаментов при стационарном| |
| |лечении. Принуждение пациента к| |
| |предоставлению медикаментов,| |
| |инструментария, перевязочного материала,| |
| |необходимых для оказания медицинской| |
| |помощи. | |
|1.2. |Необоснованный отказ в направлении на|- на размер 1-3 МРОТ|
| |госпитализацию или консультацию, а также|<***> |
| |отказ в госпитализации или предоставлении| |
| |застрахованному необходимых медуслуг,| |
| |предусмотренных Программой ОМС и| |
| |лицензией медицинского учреждения. | |
|2. |Нарушение условий оказания медицинской|недоплата: |
| |помощи: | |
| |госпитализация пациентов, лечение|- на размер 1-5 МРОТ|
| |заболеваний, медицинские вмешательства,|<***> |
| |амбулаторно-поликлинические посещения, не| |
| |предусмотренные лицензиями ЛПУ. | |
|3. |Ненадлежащее оказание медицинской помощи: | недоплата: |
|3.1. |Нарушение преемственности различных этапов|- на размер 1-3 МРОТ|
| |оказания медицинской помощи, в т.ч.|<***> |
| |госпитализация без направления| |
| |амбулаторно-поликлинического учреждения| |
| |(кроме неотложных состояний). | |
|3.2. |Невыполнение или несвоевременное выполнение|- в размере 50% сто-|
| |необходимых пациенту диагностических и|имости посещения, 1-|
| |(или) лечебных мероприятий, не влиявших|3 МРОТ в стационаре |
| |на состояние пациента, - при условии| |
| |лечения в отделении, профильном по диагнозу| |
| |заболевания. | |
|3.3. |Действия медицинского персонала,| |
| |обусловившие развитие нового| |
| |патологического состояния у пациента: | |
| |- невыполнение или несвоевременное|- возмещение расхо-|
| | выполнение необходимых пациенту|дов страховщика на|
| | диагностических и (или) лечебных|лечение и проведение|
| | мероприятий; |реабилитации по|
| |- преждевременное прекращение проведения|поводу осложнения, а|
| | лечебных мероприятий; |также недоплата ЛПУ|
| |- неверная трактовка результатов|на сумму: |
| | клинико-лабораторных исследований,| |
| | оказавшая реальное влияние на состояние| |
| | пациента и тем самым повлиявшая на: | |
|3.3.1.|- увеличение срока лечения,|- 50% стоимости|
| | предусмотренного стандартами, более чем|медуслуги |
| | на 30%; | |
|3.3.2.|- инвалидизацию пациента; |- 100% стоимости|
| | |медуслуги |
|3.3.3.|- преждевременную смерть пациента; |- 100% стоимости|
| | |медуслуги |
|3.3.4.|- развитие нового патологического состояния|- 10-50% стоимости|
| |у пациента. |медуслуги |
|4. |Нанесение экономического ущерба|недоплата: |
| |страховщику: | |
|4.1. |Включение в реестры неоказанных медицинских|- на размер необос-|
| |услуг (в случае оплаты их страховщиком). |нованно выплаченной|
| | |суммы |
|4.2. |Включение в реестр медицинской услуги,|- на размер стоимос-|
| |которая выполнялась повторно в связи с|ти медуслуги |
| |ненадлежащим выполнением первичной| || |услуги. | |
|4.3. |Включение в реестр медицинских услуг, не|- на размер стоимос-|
| |входящих в Программу ОМС. |ти оплаченной услуги|
|4.4. |Включение в реестр услуги, не|- на размер стоимос-|
| |соответствующей виду предоставленной|ти оплаченной услуги|
| |медицинской помощи. | |
|4.5. |Необоснованная госпитализация пациента,|- на размер стоимос-|
| |медицинская помощь которому могла быть|ти случая госпитали-|
| |оказана в полном объеме в|зации |
| |амбулаторно-поликлинических или| |
| |стационарозамещающих условиях | |
|4.6. |Госпитализация в непрофильное отделение|- на размер излишне|
| |стационара, завышающая стоимость лечения. |выплаченной суммы |
|4.7. |Необоснованное назначение и проведение|- в размере 50%|
| |лечения, диагностических мероприятий. |стоимости медуслуги |
|5. |Организационные нарушения, затрудняющие|недоплата: |
| |проведение экспертизы: | |
|5.1. |Отказ администрации медицинского учреждения|- на размер 10 МРОТ |
| |в проведении предусмотренной договором| |
| |экспертизы качества медицинской помощи, а| |
| |также в предоставлении медицинской или| |
| |финансовой документации. | |
|5.2. |Дефекты оформления медицинской|- в размере 5%|
| |документации, препятствующие проведению|стоимости медуслуги|
| |экспертизы объема и качества медицинской| |
| |помощи. | |
|5.3. |Дефекты оформления реестров, счетов. |- в размере 1 МРОТ |
|5.4. |Отказ администрации медицинского учреждения|- в размере 3 МРОТ |
| |от подписи об ознакомлении с актом| |
| |экспертизы. | |
|5.5. |Отсутствие без уважительных причин|- в размере стоимос-|
| |медицинской документации, подтверждающей|ти медуслуг, подле-|
| |факт оказания медицинских услуг |жащих экспертизе |
\-----------------------------------------------------------------------/
-------------------
<*> - под медицинской услугой подразумевается: для стационаров - случаи госпитализации, для амбулаторно - поликлинических учреждений - посещение территориальной поликлиники или медуслуга консультативно-диагностической поликлиники;
<**> - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации, определенной правительственными документами;
<***> - минимальный размер недоплаты предусматривается для амбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - для стационаров.
Приложение 4
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области
Форматы файлов, применяемые
в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области
застрахованном населении в Астраханский областной
территориальный фонд обязательного медицинского
страхования
прикрепленном к ЛПУ
в ЛПУ г.Астрахани и Астраханской области
из других регионов в ЛПУ г.Астрахани и Астраханской
области
Общие положения
1. Структуры файлов представлены в формате Парадокс 3.5. Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются и обновляются отделом автоматизации Фонда.
2. Альтернативные форматы представления данных:
2.1. DBASE IV с сохранением правил конвертации из формата Парадокс 3.5.
2.2. Текстовый файл с заголовком полей в первой строке и разделителем полей - вертикальной чертой.
Структура файла для представления сведений
о застрахованном населении в Астраханский областной территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Наименование файла FOND.DB.
Таблица 1
/-----------------------------------------------------------------------\
|N п/п | Наименование | Тип | Описание | Требования к |
| | поля | поля | | заполнению |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 1. |S_POLIS |A10 |Серия полиса медицинс-| x |
| | | |кого страхования | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 2. |N_POLIS |A10 |Номер полиса медицинс-| x |
| | | |кого страхования | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 3. |DATAP |D |Дата выдачи полиса | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 4. |DATAPE |D |Дата окончания действия| x |
| | | |полиса | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 5. |PASPORT_S |A20 |Серия паспорта | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 6. |PASPORT_N |A20 |Номер паспорта | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 7. |DPASPORT |D |Дата выдачи паспорта | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 8. |SV |A10 |Серия свидетельства о |Заполняется при |
| | | |рождении |DATAR >= 1.1.1986|
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 9. |NV |A10 |Номер свидетельства о |Заполняется при |
| | | |рождении |DATAR >= 1.1.1986|
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 10. |DBIRTH |D |Дата выдачи свидетельс-|Заполняется при |
| | | |тва о рождении |DATAR >= 1.1.1986|
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 11. |F |A30 |Фамилия | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 12. |I |A15 |Имя | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 13. |O |A36 |Отчество | * |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 14. |DATAR |D |Дата рождения | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 15. |POL |A1 |Пол |x Справочник |
| | | | | SEX.DB |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 16. |SOATO |A20 |Код территории по СОАТО|x Справочник |
| | | | | SOATO.DB |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 17. |SSITY |A12 |Почтовый индекс | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 18. |COUNTRY |A20 |Страна | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 19. |PROVINCE |A40 |Область | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 20. |SITY |A40 |Название населенного | x |
| | | |пункта | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 21. |RAYON |A10 |Название района |x Справочник |
| | | |проживания | RAYON.DB |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 22. |STREET_T |A10 | |x Справочник |
| | | | | STREET_T.DB |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 23. |STREET |A40 |Улица | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 24. |HOUSE |A20 |Дом | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 25. |SECTION |A10 |Корпус | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 26. |APARTMENT |A10 |Квартира | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 27. |TYPS |A10 |Тип страхования |x Справочник |
| | | | | TYPS.DB |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 28. |SK |A2 |Страховая медицинская |x Справочник |
| | | |организация | SK.DB |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 29. |NAZV_PRE |A150 |Страхователь (название | x |
| | | |предприятия и др.) | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 30. |RNUMBER |A10 |Номер регистрации стра-|x Справочник |
| | | |хователя в фонде ОМС | ORG.DB |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 31. |DOG_N |A30 |Номер договора | x |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 32. |DOG_D |D |Дата начала действия | x |
| | | |договора | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 33. |DOG_E |D |Дата прекращения | x |
| | | |действия договора | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 34. |RZ |A20 |Уникальный идентифика-|* Заполняется по |
| | | |тор застрахованного| запросу в ТФОМС|
| | | |человека (приказ N 67| |
| | | |от 15.08.2000 ) | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 35. |WHEND |D |Дата последнего измене-| x |
| | | |ния записи | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 36. |WHENT |A8 |Время последнего |x Формат |
| | | |изменения записи | "чч:мм:сс" |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 37. |WHAT |A2 |Операция с записью с|x Справочник |
| | | |момента последнего| WHAT.DB |
| | | |представления сведений | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 38. |SGROUP |A2 |Социальная группа |x Справочник |
| | | | | SGROUP.DB |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 39. |LPU |A6 |Закрепленное амбулатор-|x Справочник |
| | | |но-поликлиническое | LPU.DB |
| | | |учреждение | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 40. |SS |A11 |Страховой номер индиви-| x |
| | | |дуального лицевого| |
| | | |счета в системе персо-| |
| | | |нифицированного учета| |
| | | |ПФР | |
|------+--------------+-------+-----------------------+-----------------|
| 41. |ADRES_ROJD |A200 |Адрес рождения по ПФР | x |
\-----------------------------------------------------------------------/
- x поля, обязательные к заполнению
- * поля заполняются при наличии сведений
Структура файла для представления сведений о населении,
прикрепленном к ЛПУ
Наименование файла LPUHOLD.DB.
Таблица 2
/-----------------------------------------------------------------------\
|N п/п| Наименование | Тип | Описание | Требования к |
| | поля | поля | | заполнению |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 1. |S_POLIS |A10 |Серия полиса медицинс-| x |
| | | |кого страхования | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 2. |N_POLIS |A10 |Номер полиса медицинс-| x |
| | | |кого страхования | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 3. |DATAP |D |Дата выдачи полиса | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 4. |DATAPE |D |Дата окончания действия| x |
| | | |полиса | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 5. |PASPORT_S |A20 |Серия паспорта | * |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 6. |PASPORT_N |A20 |Номер паспорта | * |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 7. |DPASPORT |D |Дата выдачи паспорта | * |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 8. |SV |A10 |Серия свидетельства о|Заполняется при |
| | | |рождении |DATAR >= 1.1.1986|
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 9. |NV |A10 |Номер свидетельства о|Заполняется при |
| | | |рождении |DATAR >= 1.1.1986|
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 10. |DBIRTH |D |Дата выдачи свидетельс-|Заполняется при |
| | | |тва о рождении |DATAR >= 1.1.1986|
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 11. |F |A30 |Фамилия | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 12. |I |A15 |Имя | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 13. |O |A36 |Отчество | * |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 14. |DATAR |D |Дата рождения | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 15. |POL |A1 |Пол |x Справочник |
| | | | | SEX.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 16. |SOATO |A20 |Код территории по СОАТО|x Справочник |
| | | | | SOATO.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 17. |SSITY |A12 |Почтовый индекс | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 18. |COUNTRY |A20 |Страна | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 19. |PROVINCE |A40 |Область | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 20. |SITY |A40 |Название населенного | x |
| | | |пункта | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 21. |RAYON |A10 |Название района прожи-|x Справочник |
| | | |вания | RAYON.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 22. |STREET_T |A10 | |x Справочник |
| | | | | STREET_T.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 23. |STREET |A40 |Улица | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 24. |HOUSE |A20 |Дом | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 25. |SECTION |A10 |Корпус | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 26. |APARTMENT |A10 |Квартира | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 27. |TYPS |A10 |Тип страхования |x Справочник |
| | | | | TYPS.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 28. |SK |A2 |Страховая медицинская |x Справочник |
| | | |организация | SK.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 29. |NAZV_PRE |A150 |Страхователь (название | x |
| | | |предприятия и др.) | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 30. |RNUMBER |A10 |Номер регистрации |x Справочник |
| | | |страхователя в фонде | ORG.DB |
| | | |ОМС | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 31. |DOG_N |A30 |Номер договора | - |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 32. |DOG_D |D |Дата начала действия | - |
| | | |договора | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 33. |DOG_E |D |Дата прекращения | - |
| | | |действия договора | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 34. |RZ |A20 |Уникальный идентифика-|* Заполняется с |
| | | |тор застрахованного|полиса обязатель-|
| | | |человека (приказ N 67|ного медицинского|
| | | |от 15.08.2000 г.) |страхования |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 35. |WHEND |D |Дата последнего измене-|x Формат |
| | | |ния записи | "дд.мм.гггг" |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 36. |WHENT |A8 |Время последнего изме-|x Формат |
| | | |нения записи | "чч:мм:сс" |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 37. |WHAT | |Операция с записью с |x Справочник |
| | |A2 |момента последнего | WHAT.DB |
| | | |представления сведений | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 38. |SGROUP |A2 |Социальная группа |x Справочник |
| | | | | SGROUP.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 39. |LPU |A6 |Закрепленное амбулатор-|x Справочник |
| | | |но-поликлиническое | LPU.DB |
| | | |учреждение | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 40. |SS |A11 |Страховой номер индиви-| x |
| | | |дуального лицевого| |
| | | |счета в системе персо-| |
| | | |нифицированного учета| |
| | | |ПФР | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 41. |ADRES_ROJD |A200 |Адрес рождения по ПФР | x |
\-----------------------------------------------------------------------/
- x поля, обязательные к заполнению
- * поля заполняются при наличии сведений
- - поле не заполняется
Структура файла для представления сведений о пролеченных в ЛПУ
г.Астрахани и Астраханской области
Наименование файла LPUFOND.DB.
Таблица 3
| N п/п | Наименование поля |
Тип поля |
Описание | Требования к заполнению |
| 1. | KOD_LPU | A6 | Код ЛПУ |
x Справочник LPU.DB |
| 2. | VID_LPU | A2 | Вид ЛПУ |
x Справочник VID_LPU.DB |
| 3. | TIP_STRAH | A2 | Тип страхования |
x Справочник TYPS.DB |
| 4. | S_POLIS | A10 | Серия полиса | x |
| 5. | N_POLIS | A10 | Номер полиса | x |
| 6. | FAM | A30 | Фамилия | x |
| 7. | IM | A15 | Имя | x |
| 8. | OTH | A36 | Отчество | x |
| 9. | DATA_ROGD | D | Дата рождения | x |
| 10. | SEX | A1 | Пол |
x Справочник SEX.DB |
| 11. | REG_NUM | A10 | Регистрационный номер предприятия |
x Справочник ORG.DB |
| 12. | M_RABOT | A25 | Наименование предприя- тия |
x |
| 13. | RAION | A3 | Район |
x Справочник RAYON.DB |
| 14. | PUNCT | A25 | Населенный пункт | x |
| 15. | STREET_T | A10 |
x Справочник STREET_T.DB |
|
| 16. | STREET | A40 | Улица | x |
| 17. | HOUSE | A10 | Дом | x |
| 18. | SECTION | A10 | Корпус | x |
| 19. | APARTMENT | A10 | Квартира | x |
| 20. | KOD_COMPAN | A2 | Страховая медицинская организация |
x Справочник SK.DB |
| 21. | USLUGA | A6 | Услуга, оказанная застрахованному |
x Справочник TARIFS.DB |
| 22. | MKB9 | A8 | Международная классифи- кация болезней 10 пересмотра |
x Справочник MKB10P.DB |
| 23. | DAT_POSTUP | D | Дата поступления для стационара, дата обра- щения для поликлиники |
x |
| 24. | PEREVOD | D | Перевод из одного стационара в другой |
x y |
| 25. | DATA_WIPIS | D | Дата выписки для стаци- онара, дата обращения для поликлиники |
x |
| 26. | KOL_DNEY | N | Количество койко-дней для стационара, количество услуг для поликлиники |
x |
| 27. | ISHOD | A2 | Исход |
x Справочник ISHOD.DB |
| 28. | POVTOR_GOS | A1 | Первичный, повторный | x |
| 29. | CENA_SLUCH | N | Цена | x |
| 30. | DATA_SCHET | D | Дата счета | x |
| 31. | NOM_SCHET | A10 | Номер счета | x |
| 32. | KOD_SPEC | A6 | Код специалиста | x |
| 33. | N_IST_BOL | A6 | Номер истории болезни для стационара, номер амбулаторной карты для поликлиники |
x |
| 34. | TIME | A8 | Время | * |
| 35. | HD | A6 | Код направившего ЛПУ |
x y Справочник LPU.DB |
| 36. | FRM | A2 | Подразделение направив- шего ЛПУ |
x y Справочник FRM.DB |
| 37. | AS | A2 | Вид направления |
x y Справочник AS.DB |
| 38. | RZ | A20 | RZ | Заполняется с полиса застрахо- ванного. В случае отсутствия номера поле должно быть пустым. |
| 39. | REESTR | A10 | Номер реестра | Формируется лечебным учрежде- дением. Нумерация сквозная в тече- ние года (исх. 02-14/1939 от 27.12.2001 ) |
| 40. | KL | A1 | Уровень оказания медицинской помощи |
x Справочник KL.DB |
| 41. | NPP | A6 | Номер записи в файле |
x Номер записи в файле LPUFOND.DB |
| 42. | SS | A11 | Резервное поле | * |
| 43. | EXPERT | A50 | Результаты обработки записи СМО(экспертная оценка) |
x Справочник EXPERT.DB |
- x поля, обязательные к заполнению
- * поля заполняются при наличии сведений
- y поля заполняются только стационаром
Структура файла для представления сведений о пролеченных
из других регионов в ЛПУ г.Астрахани и Астраханской области
1. Наименование файла FOREIGN.DB.
2. Все поля обязательны к заполнению.
3. Поля заполняются на основании полиса обязательного медицинского страхования и паспортных данных соответственно со 2 по 4 и с 5 по 13 позиции.
Таблица 4
/-----------------------------------------------------------------------\
|N п/п| Наименование | Тип | Описание | Требования к |
| | поля | поля | | заполнению |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 1. |KOD_LPU |A6 |Код ЛПУ |x Справочник |
| | | | | LPU.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 2. |VID_LPU |A2 |Вид ЛПУ |x Справочник |
| | | | | VID_LPU.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 3. |TIP_STRAH |A2 |Тип страхования |x Справочник |
| | | | | TYPS.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 4. |S_POLIS |A20 |Серия полиса | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 5. |N_POLIS |A20 |Номер полиса | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 6. |FAM |A30 |Фамилия | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 7. |IM |A15 |Имя | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 8. |OTH |A36 |Отчество | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 9. |DATA_ROGD |D |Дата рождения | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 10. |SEX |A1 |Пол |x Справочник |
| | | | | SEX.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 11. |REG_NUM |A10 |Регистрационный номер |x Справочник |
| | | |предприятия | ORG.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 12. |M_RABOT |A25 |Наименование предприя-| x |
| | | |тия | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 13. |RAION |A3 |Район |x Справочник |
| | | | | RAYON.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 14. |PUNCT |A25 |Населенный пункт | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 15. |STREET_T |A10 | |x Справочник |
| | | | | STREET_T.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 16. |STREET |A40 |Улица | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 17. |HOUSE |A10 |Дом | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 18. |SECTION |A10 |Корпус | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 19. |APARTMENT |A10 |Квартира | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|| 20. |KOD_COMPAN |A2 |Страховая медицинская |x Справочник |
| | | |организация | SK.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 21. |USLUGA |A6 |Услуга, оказанная |x Справочники |
| | | |застрахованному | TARIFS.DB) |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 22. |MKB9 |A8 |Международная классифи-|x Справочник |
| | | |кация болезней 10| MKB10P.DB |
| | | |пересмотра | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 23. |DAT_POSTUP |D |Дата поступления для | x |
| | | |стационара, дата обра-| |
| | | |щения для поликлиники | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 24. |PEREVOD |D |Перевод из одного | x y |
| | | |стационара в другой | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 25. |DATA_WIPIS |D |Дата выписки для стаци-| x |
| | | |онара, дата обращения| |
| | | |для поликлиники | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 26. |KOL_DNEY |N |Количество койко-дней | x |
| | | |для стационара, | |
| | | |количество услуг для | |
| | | |поликлиники | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 27. |ISHOD |A2 |Исход |x Справочник |
| | | | | ISHOD.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 28. |POVTOR_GOS |A1 |Первичный, повторный | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 29. |CENA_SLUCH |N |Цена | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 30. |DATA_SCHET |D |Дата счета | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 31. |NOM_SCHET |A10 |Номер счета | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 32. |KOD_SPEC |A6 |Код специалиста | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 33. |N_IST_BOL |A6 |Номер истории болезни | x |
| | | |для стационара, номер | |
| | | |амбулаторной карты для | |
| | | |поликлиники | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 34. |TIME |A8 |Время | * |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 35. |HD |A6 |Код направившего ЛПУ |x y Справочник |
| | | | | LPU.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 36. |FRM |A2 |Подразделение направив-|x y Справочник |
| | | |шего ЛПУ | FRM.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 37. |AS |A2 |Вид направления |x y Справочник |
| | | | | AS.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 38. |RZ |A20 |RZ |Заполняется с |
| | | | |полиса застрахо-|
| | | | |ванного. В случае|
| | | | |отсутствия номера|
| | | | |поле должно быть |
| | | | |пустым |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 39. |REESTR |A10 |Номер реестра |Формируется ле-|
| | | | |чебным учреждени-|
| | | | |ем. Нумерация|
| | | | |сквозная в тече-|
| | | | |ние года |
| | | | |(исх. 02-14/1939 |
| | | | |от 27.12.2001 ) |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 40. |KL |A1 |Уровень оказания меди-|x Справочник |
| | | |цинской помощи | KL.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 41. |NPP |A6 |Номер записи в файле |x Номер записи в |
| | | | | файле |
| | | | | LPUFOND.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 42. |SS |A11 |Резервное поле | * |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 43. |EXPERT |A50 |Результаты обработки |x Справочник |
| | | |записи СМО (экспертная | EXPERT.DB |
| | | |оценка) | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 44. |SMO |A75 |Наименование страховой | x |
| | | |медицинской организации| |
| | | |(или ТФОМС, выполняюще-| |
| | | |го функции СМО) | |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 45. |OBLSMO |A25 |Область (нахождения |x Справочник |
| | | |СМО) | KODTER.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 46. |GORSMO |A25 |Город (нахождения СМО) | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 47. |S |A10 |Серия документа | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 48. |N |A10 |Номер документа | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 49. |DATASN |D |Дата выдачи документа | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 50. |COUNTRY |A25 |Страна проживания | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 51. |OBLCOUN |A25 |Субъект федерации | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 52. |GORCOUN |A25 |Населенный пункт | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 53. |RCOUN |A25 |Район проживания | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 54. |SCOUN |A25 |Улица д.-кор.-кв. | x |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 55. |CASUS |A25 |Особый случай |x Справочник |
| | | | | CASUS.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 56. |DOCUM |A1 |Документы, удостоверяю-|x Справочник |
| | | |щие личность | DOCUM.DB |
|-----+----------------+------+-----------------------+-----------------|
| 57. |F |A30 |Фамилия, имя, отчество | & |
|-----+----------------+------|законного представителя|-----------------|
| 58. |I |A15 |для пациента (ребенок) | & |
|-----+----------------+------|при отсутствии страхо-|-----------------|
| 59. |O |A36 |вого медицинского поли-| & |
| | | |са ОМС | |
\-----------------------------------------------------------------------/
- x поля, обязательные к заполнению
- & поля заполняются для пациента (ребенок) при отсутствии полиса медицинского страхования
Приложение 5
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области
Работа через региональный INTRANET узел
1. Региональный Intranet узел предоставляет услуги на базе протокола TCP/IP.
1.1. Почтовый сервис позволяет использовать электронную почту для ведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинского страхования.
1.2. Региональный Web-сервер позволяет публиковать справочную информацию.
2. Для регистрации организации на региональном Intranet узле необходима заявка на имя исполнительного директора Астраханского областного ТФОМС.
3. Передача файлов периодической отчетности через электронную почту регионального Intranet узла осуществляется при использовании предварительного шифрования.
4. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими в обмене электронными документами.
Приложение 6
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области
Порядок представления и приема информации
от страховых медицинских организаций
1. С 1 по 5 число каждого месяца (при совпадении этого периода с праздничными днями - до праздников) Страховщик представляет пофамильные сведения о застрахованных в соответствии с используемой структурой базы данных, а также реестр предприятий, сформированный в порядке отчета на основе пофамильной базы и подписанный руководителем, скрепленный печатью.
2. Сведения о застрахованных подлежат предварительной проверке на соответствие записей в базе данных, порядку, установленному в присутствии представителя Страховщика, ответственного за представление данной информации. При обнаружении в базе данных некачественной информации (незаполненных или неправильно заполненных полей) соответствующие записи о застрахованных к дальнейшему рассмотрению не принимаются.
3. Из числа записей, отвечающих требованиям структуры базы данных, Фондом формируется реестр предприятий, содержащий половозрастные данные, который после дополнительной проверки на наличие ликвидированных предприятий, дважды застрахованных, имеющих несоответствующий регистрационный номер или неправильное название предприятия, служит основанием для финансирования по договору. По окончательным результатам проверки оформляется акт приемки данных о количестве застрахованных, который подписывается представителями Фонда, руководителем страховой компании и скрепляется печатями.
4. В случае обнаружения одного и того же гражданина (гражданки), предприятия (юридического лица) сразу в реестрах двух и более страховых компаний территориальный фонд ОМС исключает их из реестров застрахованных, поданных СМО на финансирование. Функции страховщика в отношении этих лиц временно, до разрешения спора в установленном законодательством порядке, осуществляет Фонд.
5. До 20 числа каждого месяца страховщик представляет сведения о поступивших в страховую медицинскую организацию реестрах ЛПУ на магнитных носителях и результаты их обработки в соответствии с используемой структурой для обмена. Сопроводительный документ подписывается руководителем и скрепляется печатью.
6. Региональный Intranet узел предоставляет услуги на базе протокола TCP/IP. Почтовый сервер фонда ОМС позволяет использовать электронную почту для ведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинского страхования. Региональный Web-сервер обеспечивает использование справочной информации. Передача файлов периодической отчетности через электронную почту регионального Intranet узла осуществляется при использовании предварительного шифрования. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими в обмене электронными документами.
См. форму "Типового договора" в редакторе MS-WORD
Приложение 7
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области
Типовой договор
обязательного медицинского страхования работающих граждан
обязанности Сторон
основания его прекращения
работающих граждан
_________________________________ "___"_________г.
(наименование населенного пункта)
___________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N ____ от "___"______ 20____г., в лице
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК,
с одной стороны, и ______________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование предприятия)
в лице __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили
договор о нижеследующем:
I. Предмет договора обязательного
медицинского страхования и обязанности Сторон
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки
застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или
иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов
установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в
соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной
Территориальной программой обязательного медицинского страхования
населения Астраханской области. Указанная Программа и согласованный
Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные
Программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя в соответствии с главой 24 части 2
Налогового кодекса Российской Федерации с учетом дополнений и изменений,
принятых Федеральным законом от 31.12.2001 N 198-ФЗ, уплату ежемесячных
авансовых платежей по единому социальному налогу не позднее 15 числа
следующего месяца.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет _____ человек.
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества,
года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства
представляются Страхователем Страховщику и являются неотъемлемой частью
договора.
6. Страхователь представляет Страховщику в срок не более 10 дней
полисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеров
страховых полисов, а также списки вновь принятых работников. Работники,
поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются
застрахованными с момента поступления на работу.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на
каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора
либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом
медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими
учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, в соответствии с
Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование в
составе единого социального налога, предусмотренный статьей 241 главы 24
части II Налогового кодекса РФ, оплачивается ежемесячно перечислением
(платежным поручением) на счет Федерального казначейства по
соответствующим кодам бюджетной классификации.
III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования
и основания его прекращения
10. Договор страхования заключается на срок ______________ и
вступает в силу с момента его подписания.
11. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в
случаях:
- истечения срока действия;
- отзыва лицензии у страховщика;
- ликвидации Страхователя;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными
актами Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
12. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по
требованию Страхователя или Страховщика. Стороны предупреждаются о
намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до
предполагаемой даты прекращения договора.
13. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия
договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица
вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору
переходят к соответствующим правопреемникам.
IV. Ответственность Сторон
14. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному
лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании
Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 8 МРОТ.
15. За несвоевременное представление Страховщику информации,
предусмотренной пунктом 6 настоящего договора, Страхователь уплачивает
Страховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива,
действовавшего на тот период, за каждого необоснованно включенного в
списки, представленные Страховщиком в Фонд на финансирование, гражданина.
В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 100 процентов
среднемесячного страхового взноса Страхователя по данным последнего
отчетного периода.
V. Дополнительные условия
16. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим
договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия
договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в
случае его смерти.
17. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия
обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в
согласованные сроки.
При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную
плату за счет владельца утраченного полиса в размере 30% минимальной
заработной платы, утвержденной на данное время.
18. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик
вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
19. Страхователь назначает из числа своих работников представителя
для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому
страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские
полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
20. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя,
другой - у Страховщика.
21. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
VI. Юридические адреса и реквизиты Сторон
СТРАХОВЩИК:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложения
к договору обязательного медицинского
страхования работающих граждан
1. Территориальная программа обязательного медицинского
страхования населения Астраханской области.
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих
медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.
3. Списки застрахованных, представленные Страхователем.
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
М.П. _________________ М.П. _________________
"___" _______200 __ г. "___" ________200__ г.
См. форму "Типового договора" в редакторе MS-WORD
Приложение 8
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области
Типовой договор
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
страхования неработающих граждан
"_________200_ г. _____________________________________________
(наименование населенного пункта)
___________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N____ от ______ 200_г., в лице
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
________________________________________________________, действующего на
основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной
стороны,
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
в лице _________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор
о нижеследующем:
I. Предмет договора и обязанности Сторон
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки
застрахованных (прилагаются), медицинской помощи определенного объема и
качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских
полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в
соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной
Территориальной программой обязательного медицинского страхования
населения Астраханской области.
Указанная Программа и согласованный Сторонами перечень медицинских
учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги, являются
неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению
платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в
соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской
Федерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,
утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет ______ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих
страхованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами).
5. Заверенные печатью и подписью Страхователя списки застрахованных
лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола,
постоянного места жительства представляются Страховщику на бумажном или
магнитном носителе в момент заключения договора и являются неотъемлемой
частью настоящего договора.
6. Страхователь ежемесячно до 25 числа месяца представляет
Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных.
Лица, включенные в списки застрахованных в период действия
настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления
Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо со
дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом
медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими
учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с
условиями настоящего договора.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
9. Размер ежемесячного платежа за каждого застрахованного,
рассчитанный исходя из подушевого норматива финансирования страхования
неработающего населения, определяемого при утверждении Программы
государственных гарантий оказания населению Астраханской области
бесплатной медицинской помощи на 200 ___ год, составляет ______ рублей.
10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным
поручением на ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда ОМС)
III. Срок действия договора страхования
11. Договор страхования заключается на срок 1 (один) год и вступает
в силу с момента его подписания.
12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в
случаях:
- истечения срока действия договора;
- отзыва лицензии у Страховщика;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
13. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию
Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора
Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до
предполагаемой даты прекращения договора.
14. При реорганизации Страховщика в период действия договора
обязательного медицинского страхования его права и обязанности по
настоящему договору переходят к правопреемнику.
IV. Ответственность Сторон
15. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на
обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в
соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование.
16. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному
лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании
Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 8 МРОТ.
17. За несвоевременное представление Страховщику информации,
предусмотренной пунктом 6 настоящего договора, Страхователь уплачивает
Страховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива,
действовавшего на тот период, за каждого необоснованно включенного в
списки, представленные Страховщиком в Фонд на финансирование, гражданина.
В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 100 процентов
среднемесячного страхового взноса Страхователя, по данным последнего
отчетного периода.
V. Дополнительные условия
18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим
договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия
договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае
поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным
лицом места жительства.
19. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу,
изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об
этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки или
представляет полисы, действие которых прекратилось.
При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату (10%
МРОТ).
20. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик
вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
21. Страхователь назначает своего представителя для координации
взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего
населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские
полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
22. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,
другой - у Страховщика.
VI. Юридические адреса Сторон
Страховщик:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Страхователь:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложения к типовому договору
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования
населения Астраханской области (Программа госгарантий на 200 __ год).
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую
помощь в соответствии с заключенным договором.
3. Списки застрахованных, представленные Страхователем.
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
М.П. _________ М.П. __________
"___" ___________ 200__ г. "___" ________ 200 __ г.
См. форму "Типового договора" в редакторе MS-WORD
Приложение 9
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области
Типовой договор территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией
гор. _________________ "_____"_____________ г.
Астраханский областной территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в лице
________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд,
и ______________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующий на основании лицензии __________ от ________________________,
выданной _______________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем
Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования населения на территории Астраханской области,
утвержденными постановлением Губернатора Астраханской области (далее
- Правила), заключили договор о нижеследующем:
I. Предмет договора и обязанности Сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства финансировать обязательное
медицинское страхование, проводимое Страховщиком, в объеме финансовых
средств по заключенным Страховщиком договорам обязательного медицинского
страхования граждан.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные
финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями
настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров
обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику
денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными
подушевыми нормативами до ____ числа каждого месяца, при наличии
финансовых средств у Фонда.
Финансовые средства перечисляются Фондом на застрахованных лиц
Страховщику при подтверждении страхователем уплаты единого социального
налога (взноса) или иных налогов в частях, зачисляемых в Фонд, а также
уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан за предыдущий месяц.
При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых
средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня
получения информации о неуплате единого социального налога (взноса),
единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в
частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для
органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органов
местного самоуправления срока уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по
дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных источников в
течение одного месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает
медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся
средств обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до ______ числа месяца,
предшествующего расчетному, и составляет ______ % стоимости медицинских
услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования
Фонд рассматривает вопрос о возможности предоставления ему субвенции в
течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в
дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка
финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи
застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,
повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику до 50%
недостающих средств.
4. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые
нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в
течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.
5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги,
входящие в Территориальную программу обязательного медицинского
страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после
их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,
связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по
территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента
запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры
нормированного страхового запаса и его использования).
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных
Правил обязательного медицинского страхования граждан и других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке
тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся
в соответствии с графиком проверок, согласованным с органом управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации.
11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств
на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи в размере _____% полученных
средств;
- запасной резерв в размере ______% полученных средств, но не более
десятидневного запаса средств на оплату медицинской помощи;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ___%
полученных средств, но не более четырнадцатидневного запаса;
- средства на ведение дела в размере _____% полученных средств;
- фонд оплаты труда в размере до ____% средств на ведение дела.
Формирование запасного резерва производится при наличии свободных
средств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов и
выплаты им аванса на предстоящий период.
12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять
проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением
данного договора. Плановые проверки с анализом всей первичной
документации проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в
год.
13. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию (для
работающего населения) по каждому району г.Астрахани и Астраханской
области (для неработающего населения) представляется в Фонд до 5 числа
каждого месяца на магнитных или бумажных носителях в порядке,
определенном в приложении 6 к Правилам обязательного медицинского
страхования, и в соответствии со структурой, указанной в приложении 4 к
Правилам обязательного медицинского страхования. Данная информация
является неотъемлемой частью настоящего договора вместе со справками о
половозрастном составе застрахованного контингента, скрепленными печатью
и подписью Страховщика. Представление соответствующей условиям настоящего
договора информации является основанием для финансирования Страховщика.
Фонд обязан корректировать списки застрахованных, поданные СМО
согласно данным управления ЗАГСа, департамента труда и социального
развития Астраханской области, департамента федеральной государственной
занятости населения по Астраханской области, отделения Пенсионного фонда
РФ, управления внутренних дел Астраханской области.
Страховщик предоставляет Фонду сведения об использовании средств ОМС
по утвержденным в установленном порядке отчетным формам.
14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,
действие которых прекращено, в трехдневный срок.
15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.
16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
17. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не
позднее десяти дней после его окончания.
II. Ответственность Сторон
18. За каждый день необоснованной просрочки предоставления
Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего
договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,05% от суммы
невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты
требуемой суммы и средств.
19. За несвоевременное представление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 4, 5,
6), Фонд уплачивает Страховщику неустойку в размере 2 МРОТ за каждый день
просрочки по каждому документу.
20. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере 110% выданной субвенции.
21. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом
11, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 100%
объема перерасходованных средств.
22. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 13 настоящего договора, Страховщик уплачивает
Фонду пеню в размере 10 МРОТ текущего месяца за каждый день просрочки
представления соответствующего документа.
23. В случае недостоверности представляемых Страховщиком данных о
числе застрахованных Фонд обязан при текущем финансировании удержать
необоснованно полученные суммы, исчисленные исходя из количества
приписанных застрахованных в каждом месяце и месячного среднедушевого
норматива, действовавшего на момент совершения нарушения, а также пеню в
размере 10% от необоснованно полученной Страховщиком суммы.
24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные и полученные суммы из собственных средств.
III. Срок действия договора и порядок его прекращения
25. Срок действия настоящего договора с ________ по _______.
26. Настоящий договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
27. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого
срока прекращения в письменном виде.
IV. Прочие условия
28. При выявлении случаев нарушения Страховщиком расходования
средств ОМС, в том числе нецелевого и нерационального их использования,
Фонд вправе в одностороннем порядке расторгнуть настоящий договор и
одновременно обратиться в орган, выдавший лицензию на обязательное
медицинское страхование, с ходатайством о временном приостановлении
действия последней.
29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
30. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у
Страховщика.
V. Юридические адреса Сторон
Страховщик: ________________________________________________________
________________________________________________________
Фонд: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Страховщик: Фонд:
М.П. М.П.
"___" _______ 20___г. "___" ________ 20___г.
См. форму "Типового договора" в редакторе MS-WORD
Приложение 10
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области
Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
г.____________ "____"___________200__ г.
Страховая медицинская организация __________________________________
(наименование)
_________________________________, в дальнейшем именуемая "Страховщик",
действующая на основании лицензии N ____ от "___"_______ 19___г.,
выданной _______________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице __________________________________________________________________
(должность)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение
________________________________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
лицензии N _____ от "___"_________________ _____г., выданной
________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ____________________________________________, с
другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:
I. Предмет договора
1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя
обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в
соответствии с Территориальной программой обязательного
медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности
гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -
застрахованным).
2. Основанием предоставления Учреждением застрахованным определенных
настоящим договором медицинских услуг является выданный Страховщиком в
установленном Правилами обязательного медицинского страхования населения
на территории Астраханской области (далее - Правила ОМС) порядке
страховой медицинский полис ОМС (далее - полис).
II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи
3. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в
соответствии с требованиями Территориальной программы госгарантий на
200__год, установленными для данного учреждения требованиями
________________________________________________________________________,
(медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)
утвержденными департаментом здравоохранения Астраханской области.
4. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую
помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами
перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в
соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского
страхования.
5. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности
для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.
6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших
обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований
стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой
лечебно-профилактической помощи.
7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 3, 4
настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести
застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое
медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для
оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в
Учреждении.
8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования
Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об
этом и уведомляет о признании полисов по данному договору
недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам,
лечение которых начато в период действия договора.
9. Учреждение обязано представлять Страховщику информацию по
утвержденным в установленном порядке формам отчетности.
III. Численность застрахованных
10. Численность застрахованных составляет _____ человек. Страховщик
без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более
чем на 5 процентов.
11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает
Учреждение.
12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о
застрахованных.
IV. Стоимость работ и порядок расчетов
13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,
оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в
порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования
населения на территории Астраханской области, и в соответствии с
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования.
14. Расчеты осуществляются ______ (период) путем оплаты Страховщиком
счетов Учреждения в течение _________ дней.
15. В срок до _____ числа месяца, следующего за отчетным кварталом,
стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных
застрахованным лечебно-профилактических услуг.
Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства
расчетов документы.
16. Страховщик до _____ (период) числа ежемесячно перечисляет
Учреждению аванс в размере _____ процентов от расчетной _____ суммы
оплаты.
V. Контроль
17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением
лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на
основании Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС.
18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере
необходимости, не реже одного раза в год. Результаты проверки оформляются
актом экспертизы контроля качества медицинской помощи, подписываемым
представителями Страховщика и Учреждения.
19. При несогласии Учреждения с выводами акта экспертизы оно в
15-дневный срок вправе обратиться в департамент здравоохранения
Астраханской области для проведения независимой экспертизы.
20. Страховая медицинская организация по запросу ЛПУ обязана
предоставить базу данных на застрахованных.
VI. Ответственность Cторон
21. За необоснованную несвоевременную оплату медицинских услуг,
предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению
пеню в размере и порядке, предусмотренном п. 1 ст. 395 ГК РФ за каждыйдень просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения
основного платежа.
22. Учреждение несет ответственность в порядке, установленном
Положением о контроле качества медицинской помощи, в соответствии с
Законом РФ о медицинском страховании.
23. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских
услуг ненадлежащего объема и качества, что должно быть подтверждено актом
экспертизы, Страховщик вправе уменьшить сумму очередного платежа в
порядке и объеме, определенном Положением о порядке оценки качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от
Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине
Учреждения или его работника.
25. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные сведения
были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить
другой Стороне понесенные в связи с этим убытки.
VII. Уведомление и сообщение
26. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с
исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех
изменениях своих адресов и реквизитов.
VIII. Изменение и прекращение договора
28. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному
соглашению Cторон.
29. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или
досрочно.
30. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной
из Сторон своих обязательств или по соглашению Cторон. О намерении
досрочного прекращения договора Cтороны обязаны уведомить друг друга не
менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.
31. По истечении установленных территориальными Правилами
обязательного медицинского страхования дней просрочки оплаты медицинских
услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем
порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно
уведомить об этом Фонд и департамент здравоохранения Астраханской
области.
IX. Срок действия договора
32. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его
сторонами и действует до 31.12.200__г.
X. Прочие условия
33. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика,
другой - у Учреждения.
XI. Юридические адреса Cторон
Страховщик _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Учреждение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
К настоящему договору прилагаются:
1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.
Страховщик: Учреждение:
М.П. М.П.
"___" _________ 200___г. "___" _________ 200___г.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление администрации Астраханской области от 27 января 2004 г. N 3/12 "О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области"
Настоящее постановление вступает в силу со дня его опубликования.
Текст постановления официально опубликован не был
Постановлением администрации Астраханской области от 4 февраля 2005 г. N 1/34 настоящее постановление признано утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление администрации Астраханской области от 12 июля 2004 г. N 10/117
Постановление администрации Астраханской области от 25 мая 2004 г. N 8/84
Постановление администрации Астраханской области от 25 марта 2004 г. N 5/46