Приложение 1.1. Заявка на получение разрешения на право производства работ по разрытию дорожного покрытия

Приложение 1.1

Заявка
на получение разрешения на право производства работ по разрытию дорожного покрытия

 Наименование строительной организации _______________________

 _________________________________________________________________

 Адрес___________________________________ тел.________________

 Место работы ________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Виды работ, объем ___________________________________________

 Род вскрываемого покрытия и площадей ________________________

 _________________________________________________________________

 Проезжая часть (кв. м.) _____________________________________

 Тротуар (кв. м.) ____________________________________________

 Сроки работ: начало ______________________________199_____г.

 окончание ___________________________199_____г.

 Сведения о производителе работ

 Фамилия, имя, отчество ______________________________________

 Должность, образование ______________________________________

 Домашний адрес ______________________________________________

Приложение: Согласованный план трассы (для ознакомления).

Проект организации работ.

Обязательство о полном сохранении материала от разборки покрытия.

Гарантия на восстановление дорожного покрытия после проведенного разрытия при прокладке (ремонте) подземных инженерных сетей.

Справка об обеспечении работ материалами и механизмами.

График производства работ.

 М.П. Подпись руководителя

 Подпись прораба (нач. участка)

 "____"__________199___г.