Постановление главы администрации Астраханской области от 3 января 1996 г. N 1 "Об утверждении документов, регламентирующих деятельность субъектов, участвующих в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области"

     1. Общие положения                                                  

     2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного             

        медицинского страхования со страхователями.                      

     3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской            

        организации

     4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного             

        медицинского  страхования  и  страховых  медицинских                             

        организаций 

     5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и              

        медицинских  учреждений  в  системе   обязательного                               

        медицинского страхования 

     6. Страховой  медицинский  полис,  права и обязанности                 

        застрахованных

1. Общие положения

 

1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации"О медицинском страховании граждан в РФ" и другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Астраханской области гарантировано предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской помощи гражданам Астраханской области, перечень оказываемых услуги и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинские учреждения. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются администрация района, города, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности, и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица,являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями

 

2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Астраханской области, обязаны регистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости,указанной в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие счета его филиалов определяется инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области.

2.5. Фонд не обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области.

3. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации.

 

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьей 4 и статьей 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.

3.2. Договор страхования заключается сроком не менее, чем на I год и порядок его перезаключения обуславливается в договоре.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Граждане, проживающие на территории, охваченной обязательным медицинским страхованием, не заявленные в соответствующих списках ни одним из страхователей, могут быть застрахованы по обязательному медицинскому страхованию на платной основе, с выдачей полисов в индивидуальном порядке, утвержденном исполнительной дирекцией фонда, при этом предусматривается, что срок начала действия полиса наступает через месяц после поступления в фонд от данного лица его платежа.

3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования и
страховых медицинских организаций

 

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференциальным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравмедпромом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме, и лицензии на право проведения обязательного медицинского страхования.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, финансирование страховых медицинских организаций фондом осуществляет после представления страховщиком списков застрахованных лиц или справки о движении контингентов застрахованных.

Порядок авансирования страховой медицинской организации на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.

4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвен циями.

При установлении экспертами фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) фонд возмещает страховой медицинской ор ганизации недостающие средства в порядке,предусмотренном договором. При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.5. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным, фонд, в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении,несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем, фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки, фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнут договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов)фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,1% за каждый день просрочки.

4.8. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным, страховая медицинская организация образует из полученных от фондов средств в порядке и на условиях, предусмотренных договором между фондом и страховой компанией, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от фонда.

4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период.

4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий производится также, как и запасного резерва, при наличии свободных средств после оплаты предъявленных медицинскими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются фондом.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению, фонд применяет к ней меры, предусмотренные "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования".

4.13. При обосновании необходимости лечения застрахованного за пределами территории Астраханской области, счета за лечение оплачиваются непосредственно фондом. Оплатив данные счета, фонд, в свою очередь, выставляет счета за лечение страховой медицинской организации, которые подлежат оплате в пятидневный срок cо дня их предъявления.

4.14. Страховая медицинская организация несет материальную ответственность перед фондом за невыполнение условий договора медицинского страхования всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств.

4.15. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

4.16. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.17. В случае досрочного расторжения договора фонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем до заключения им нового договора страхования в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению Астраханской области. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит департамент здравоохранения администрации области.

5. Взаимоотношения страховых медицинских
организаций и медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, формируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно областным департаментом здравоохранения и фондом.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным в пределах территории Астраханской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Счета за лечебную помощь, оказанную работающим гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями, предъявляются медицинскими учреждениями непосредственно страховым медицинским организациям, а на не застрахованных страховыми медицинскими организациями - в фонд.

5.10. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (фондом и лечебным учреждением) производится путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (приложение 3 к настоящим Правилам).

Тарифы на медицинские услуги, предоставленные по территориальной программе ОМС, определяются соглашением между заинтересованными сторонами,для чего создается согласительная комиссия в соответствии с Положением о комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС (Приложение 4 к настоящим Правилам).

5.11. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Астраханской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.12. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи(приложение 5 к настоящим Правилам).

5.13. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи.

5.14. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором между ними.

По истечении установленных договором дней просрочки, медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.15. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованных

 

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документами, удостоверяющими личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации.При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утрат полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.

6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Приложение 1
к правилам обязательного
медицинского страхования

 

Договор
о финансировании обязательного медицинского страхования

 

г._____________________                    от "____"____________199___г.

 

Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице исполнительного директора Козлова А.В., действующий на основании Положения, именуемый в дальнейшем фонд и __________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ действующий на основании лицензии N _______от___________________________ выданной________________________________________________________________ в лице__________________________________________________________________ действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области, утвержденными постановлением главы администрации области ("Правилами"), заключили договор о нижеследующем:

 

1. Предмет договора и обязанности сторон

 

1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

1.2. Фонд, на основании представленных страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан и прилагаемой к ним информации о застраховании, обязуется перечислять страховщику денежные средства в соответствии с утверженными дифференцированными подушевыми нормативами не позднее 25 числа каждого месяца.

Авансовый платеж на следующий месяц составляет _____% суммы, фактически оплаченной страховщиком по счетам в предыдущем месяце, перечисляется страховщику до ______ каждого месяца.

Средства перечисляются страховщику на застрахованных, от страхователей за которых получены взносы за предыдущие 2 месяца. При несвоевременном внесении страхователем страховых взносов (платежей) на счет фонда, последний сообщает об этом страховщику не позднее двух месяцев с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение указанного периода (два месяца).

По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию.

1.3. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию представляется в фонд до 5 числа каждого месяца на магнитных носителях в соответствии со структурой, указанной в приложении, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, вместе со справками о движении и составе застрахованного контингента, скрепленными печатью страховщика.

1.4. Страховщик обязан представлять по запросу фонда данные о застрахованности конкретных лиц с учетом движения застрахованного контингента и определения сроков действия медицинских полисов в течение суток.

1.5. Фонд поквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения страховщика.

1.6. При недостатке у страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении экспертами фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие) фонд покрывает страховщику 90% недостающих средств. Оставшуюся сумму страховщик выплачивает лечебному учреждению за счет собственного резерва.

1.7. Фонд предоставляет страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним),входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 5 дней после их утверждения.

1.8. Фонд представляет страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, в том числе и о финансовом состоянии, по территории, где действует страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

1.9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

1.10. В случае оказания медицинских услуг застрахованному вне территории области страховщик обязан возместить фонду понесенные затраты в 10-дневный срок после предъявления фондом соответствующих счетов. Возможен учет этих средств при финансировании страховщика на следующий месяц.

1.11. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учетом их последующей индексации в установленном порядке.

1.12. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся ежеквартально.

I.13. Страховщик формирует из полученных от фонда средств на основании утвержденных фондом единых нормативов:

- запасной резерв в размере ________% полученных средств, но не более ______ дневного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- средства на оплату медицинской помощи;

- средства на ведение дела в размере ______% полученных средств;

- фонд оплаты труда в размере _______% средств на ведение дела.

Дотации, кредиты, полученные из фонда, не учитываются при исчислении размера средств на ведение дел.

1.14. Определение финансовых результатов проведения обязательного медицинского страхования производится ежеквартально.

1.15. Страховщик обеспечивает возможность экспертам фонда осуществить проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. По мере необходимости проверки могут проводиться ежемесячно.

1.16. Страховщик представляет фонду сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования по отчетным формам,утвержденным в установленном порядке, в следующие сроки:

- ежемесячные - до 10 числа месяца, следующего за отчетным;

- квартальные - до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом;

- годовые - не позднее 1 февраля.

1.17. Страховщик сообщает фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок с момента их прекращения.

1.18. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

1.19. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 20 дней после его окончания.

1.20. Средства, перечисленные фондом согласно п.1.2, и не израсходованные страховщиком на момент окончания действия договора, (в случае его досрочного прекращения или отказа одной из сторон от его пролонгации) подлежат возврату на расчетный счет фонда не позднее 20 дней после окончания действия договора.

 

2. Ответственность сторон

 

2.1. За каждый день просрочки предоставления страховщику финансовых средств в соответствии с пунктом 1.2 настоящего договора фонд уплачивает страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает фонд от уплаты требуемой суммы средств.

В случае нарушения страховщиком Правил обязательного медицинского страхования и "Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования" страховщик уплачивает фонду штраф в размере 250 минимальных окладов, установленных на день проверки.

2.3. В случае несвоевременного представления информации, определенной п.1.3 настоящего договора, страховщик уплачивает фонду пеню в размере 0,5% от суммы финансирования страховщика в текущем месяце за каждый день просрочки до момента представления информации.

2.4. При представлении неполной информации, предусмотренной п.1.4 и указанной в приложении к договору структуре данных (наличии в базе данных незаполненных полей), страховщик уплачивает фонду штраф в размере одного минимального оклада за каждую неправильно заполненную запись.

2.5. В случае недостоверности представляемых страховщиком данных о числе застрахованных, страховщик уплачивает фонду штраф в размере 10-кратного месячного среднедушевого норматива, действующего на момент выявления нарушения, на каждого приписанного застрахованного.

2.6. В случае необеспечения или нарушения установленного порядка документального отражения (бухгалтерского учета) операций, связанных с движением денежных средств ОМС (в том числе и средств на ведение дел), страховщик уплачивает фонду штраф в размере 0,5% неучтенной или неправильно учтенной суммы за каждый день с момента совершения нарушения до его уст ранения,если искажение повлияло на правильность использования средств,установленных Правилами обязательного медицинского страхования и настоящим договором.

2.7. В случае расходования страховщиком не по назначению денежных средств, переданных согласно настоящего договора на ОМС, страховщик уплачивает фонду штраф в размере 150% суммы, расходуемой не по назначению.

2.8. При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховщик уплачивает фонду штраф в размере 150% суммы субвенции.

2.9. За превышение расходов на ведение дел и оплату труда по ОМС, предусмотренных п.1.12 настоящего договора, страховщик уплачивает фонду штраф в размере 100% от суммы перерасхода, кроме превышения за счет собственных средств.

2.10. За каждый день просрочки сверх предусмотренного срока возмещения фонду понесенных затрат в соответствии с пунктом 1.10 страховщик выплачивает фонду один минимальный оклад.

2.11. За несвоевременное представление фонду информации, предусмотренной пунктом 1.15 настоящего договора, страховщик уплачивает фонду пеню в размере ________ минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

2.12. За просрочку возврата средств, предусмотренную п.1.19 договора, страховщик уплачивает фонду пеню в размере 2% от суммы возврата за каждый день просрочки.

2.13. За несвоевременное предоставление страховщику информации, предусмотренной п.п.1.5, 1.7, 1.8, фонд уплачивает страховщику пеню в размере ________ минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки.

2.14. За просрочку представления сведений, предусмотренных в п.1.4 настоящего договора, фонд взыскивает со страховщика штраф в размере ________________ минимальных окладов текущего месяца за каждый день просрочки, начиная со второго полугодия 1995 г.

2.15. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

 

3. Срок действия договора и порядок его прекращения

 

3.1. Срок действия договора с "____"_________________199___г. по _____________ __________г.

3.2. Настоящий договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

3.3. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе фонда в случае нарушения страховщиком условий настоящего договора;

- по инициативе страховщика в случае нарушения фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает о этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

 

4. Прочие условия

 

4.1. В случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования страховщиком фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдающие лицензии на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

4.2. Стороны принимают все веры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

4.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у фонда, другой - у страховщика.

 

5. Юридические адреса сторон:

 

Страховщик:_____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Фонд:___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

Страховщик

 

М.П.____________________

"____"___________199__г.

 

Фонд

М.П.____________________

"____"___________199__г.

 

О финансировании обязательного медицинского страхования

 

1. Требования к структуре базы данных

NN	Название поля	Размер поля	Расшифровка названия	*/*
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.	S_POLIS S_POLIS DATAR DATAPE PASPORT_S PASPORT_N SV NV F I О DATAR POL SOATO справочник прилагается SSITY SITY RAYON справочник прилагается STREET TYPS SK справочник прилагается NAZV_PRE справочник прилагается RRN RN DOG_N DOG_D DOG_E RZ	цифровое короткое, отображение на 5 символов цифровое отображение на 6 символов поле в формате D8, например 31.08.1993 D8 алфавитно-цифровое, отображается на 7 символов алфавитно-цифровое, отображается на 7 символов алфавитно-цифровое, отображается на 7 символов алфавитно-цифровое, отображается на 7 символов алфавитно-цифровое, отображается на 30 символов алфавитно-цифровое, отображается на 15 символов алфавитно-цифровое, отображается на 18 символов D8 цифровое короткое, отображается 1 символом цифровое, отображается на 4 символа цифровое, отображается на 6 символов алфавитно-цифровое, отображается на 15 символов алфавитно-цифровое, отображается на 3 символа алфавитно-цифровое, отображается на 30 символов цифровое короткое отображение 1 символом короткое-цифровое, отображается на 2 символа алфавитно-цифровое, отображается на 75 символов алфавитно-цифровое, отображается на 3 символа алфавитно-цифровое, отображается на 5 символов цифровое отображение на 6 символов поле в формате даты D8 поле в формате даты D8 алфавитно-цифровое, отображается на 12 символов	серия страхового полиса номер полиса дата выдачи полиса (число,месяц,год) разделитель точка дата окончания действия полиса серия паспорта номер паспорта серия свидетельства о рождении номер свидетельства о рождении фамилия застрахованного имя застрахованного отчество застрахованного дата рождения пол застрахованного 1-муж., 2-жен. код территорий по COATO почтовый индекс название города, населенного пункта название района проживания улица, N дома, квартира проживания; пример: Бера 4/2-3-5, дом 4/2 кор.3, кв.5 тип страхования О-незостр., 1-обязат., 2-добровольное название страховой компании страхователь район нахождения предприятия номер регистрации в фонде ОМС по р-ну номер договора дата начала действия договора дата прекращения действия договора резервное поле	1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

 

Примечание: 1 - Обязательно заполняемые поля для работающего населения. 2 - В этих графах для пенсионеров проставляется серия и номер соответственного пенсионного удостоверения.

 

Заполнение базы данных производить в верхнем регистре клавиатуры, используя русификатор, представленный фондом ОМС; таблица ASCI-кодов раскладки клавиатуры прилагается к техническим требованиям. Данные по предприятиям заполнять, используя базу фонда ОМС.

 

Требования к формату, на котором будет представляться отчетность: PARADOX 3,5, текстовые файлы с соблюдением размеров полей, указанные выше, разделитель между полями - точка с запятой (;).

Приложение 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования
по Астраханской области

 

Договор
на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию

 

г.Астрахань от "____"______________199___г.

 

Страховая медицинская организация ____________________________________ в дальнейшем именуемая "страховщик", действующая на основании лицензии от "___"___________199__г., выданной_____________________________________ __________________в лице ________________________________________________ __________________, действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение___________________________________________________ в дальнейшем именуемое "учреждение", действующего на основании лицензии от "___"____________199__г., выданной____________________________________ в лице__________________________________________________, действующего на основании_______________________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

I. Предмет договора

 

I.I. Страховщик поручает, а учреждение берет на себя ответственность оказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым страховщиком выдан страховой медицинский полис (далее - застрахованным).

 

2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

 

2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данной категории учреждений требованиями.

2.2. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы и в соответствии с п.1.1. настоящего договора.

2.3. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь установленного вида, объема или стандарта учреждение немедленно извещает об этом страховщика, Учреждение должно поставить в известность страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

2.4. В случае расторжения договора обязательного медицинского страхования, страховщик в письменном виде в трехдневный срок со дня расторжения извещает учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

2.5. Учреждение обязано предоставлять страховщику информацию по исполнению настоящего договора.

 

3. Численность застрахованных

 

3.1. Страховщик обязан предоставлять учреждению необходимые сведения о застрахованных в течение ________________со дня заключения договора.

 

4. Стоимость работ и порядок расчетов

 

4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую учрежением застрахованным по тарифам, утвержденным в установленном порядке и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

4.2. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты страховщиком счетов учреждения в течение____________дней со дня их представления.

4.3. Страховщик_______________ числа ежемесячно перечисляет учреждению аванс в размере ___________процентов от стоимости оказанных услуг в предыдущем месяце.

4.4. В срок до _______ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение предоставляет страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

 

5. Контроль

 

5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, предусмотренного территориальными Правилами обязательного медицинского страхования.

5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже ______________________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями страховщика и учреждения.

5.3. При несогласии учреждения с выводами проверки оно в ___-дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранением для проведения независимой экспертизы.

5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанной с исполнением настоящего договора.

 

6. Ответственность сторон

 

6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, страховщик уплачивает учреждению пеню в размере _______ процентов от суммы оказанных медицинских услуг за каждый день просрочки.

Уплата пени не освобождает страховщика от выполнения основного платежа.

6.2. За нарушение сроков уплаты авансового платежа, предусмотренного п.4.3. настоящего договора, страховщик уплачивает учреждению пеню в размере __________________ процентов от суммы аванса.

6.3. За нарушение п.2.4. настоящего договора страховщик уплачивает учреждению штраф в размере ____________минимальных заработных плат, установленных законодательно на момент нарушения, за каждый день просрочки.

6.4. За нарушение п.3.1. настоящего договора страховщик уплачивает учреждению штраф в размере______________минимальных заработных плат,установленных законодательно на момент нарушения, за каждый день отсрочки.

6.5. За нарушения обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи, а также допущенные завышения стоимости лечения на учреждение налагаются штрафные санкции, предусмотренные Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области.

6.6. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине учреждения или его работника.

6.7. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки.

 

7. Уведомление и сообщение

 

7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

 

8. Изменение и прекращение договора

 

8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

8.2. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора. Стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

8.3. Учреждение вправе досрочно расторгнуть договор в одностороннем порядке в случае систематической просрочки (более трех раз) оплату медицинских услуг. При расторжении настоящего договора учреждение обязано письменно уведомить об этом фонд ОМС и орган управления здравоохранением.

 

9. Сроки действия договора

 

9.1. Настоящий договор вступает в силу с 01 января 1996 года и действует по 31 декабря 199___г.

9.2. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если одна из сторон не заявит о его прекращении за _____ дней до его окончания.

 

10. Прочие условия

 

10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу, один экземпляр находится у страховщика, другой - у учреждения.

 

11. Юридические адреса и реквизиты сторон:

 

   "Страховщик"                                  "Учреждение"

____________________                             ________________________

____________________                             ________________________

____________________                             ________________________

____________________                             ________________________

 

____________________                             ________________________

  (подпись)                                              (подпись)

 

     М.П.                                                М.П.

Приложение 3
к Правилам обязательного
медицинского страхования
по Астраханской области

 

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе ОМС в Астраханской области

 

1. Учитывая медико-организационные и экономические условия введения обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, предусмативаются следующие способы оплаты медицинских услуг:

- для стационарных учреждений - за законченный случай госпитализации или по количеству фактически проведенных пациентом койкодней в профильном отделении стационара;

- для амбулаторно-поликлинических учреждений - за конкретно оказанные услуги (посещение врача, исследований, процедур) или за количество посещений специалиста.

2. Оплата счетов осуществляется по тарифам. Тарифы на медицинские услуги рассчитываются по единой методике, разработанной на основе методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации. Разрабатываются групповые тарифы (для однотипных ЛПУ) с учетом категорий, присвоенных лицензионно-аккредитационной комиссией департамента здравоохранения области.

Тарифы на медицинские услуги являются едиными для всех медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

3. Счета за медицинские услуги формируются на основе форм статистического учета, утвержденных приказами Минздрава РФ. Счета оформляются в целом по учреждению, с представлением подробного реестра о количестве пролеченных больных в профильных отделениях стационара или набора оказанных услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Ввиду отсутствия специальной формы счета за медицинские услуги применяется форма N 868 "Счет-фактура" с общепринятой формой заполнения.

4. Порядок, сроки предъявления счетов к оплате, порядок и сроки оплаты счетов и разрешение спорных ситуаций устанавливаются договором между учреждением и страховой медицинской организацией (или АОТФОМС).

5. В тарифе на стационарные виды помощи (стоимость койкодня) учтены все медицинские услуги, оказываемые в отделении или подразделении (лечебная, диагностическая, оперативная, консультативная работа).

6. Плательщиками медицинской помощи и услуг, оказываемых ЛПУ, являются страховые медицинские организации и фонд ОМС.

7. При оплате амбулаторно-поликлинической помощи:

- виды медицинских услуг, оказываемые специалистами, ведущими амбулаторный прием, классифицируются следующим образом:

а) первичный и повторный лечебно-диагностический приемы, включающие в себя минимальный набор услуг;

б) профилактический осмотр;

в) визит на дом;

г) консультация.

- медицинские услуги, оказываемые параклиническими подразделениями, классифицируются по видам исследований и процедур;

- дополнительные инструментальные лечебно-диагностические методы, не вошедшие в стоимость первичного и повторного приема, оказываемые специалистами, учитываются отдельно.

8. Счета за оказание медицинских услуг жителям, постоянно проживающим вне территории Астраханской области, оплачиваются в рамках настоящего Положения исключительно фондом ОМС при наличии у пациентов страхового медицинского полиса.

9. Счета за оказание медицинских услуг жителям Астраханской области за пределами ее территории, оплачиваются непосредственно АОТФОМС по договору между территориальными фондами ОМС с последующим возмещением затрат страховыми компаниями.

10. Страховые медицинские организации обязаны оплачивать ЛПУ счета за оказание медицинской помощи застрахованным в сроки, предусмотренные обоюдным договором и в соответствии с настоящим Положением.

11. Страховые медицинские организации обязаны своевременно представлять в ЛПУ фонд ОМС сведения о движении застрахованного контингента и об изменениях номеров страховых полисов у застрахованных (в случаях их утраты и др.).

В случае непредставления этих сведений в фонд ОМС или ЛПУ в период действия договора страхования, страховая медицинская организация обязана оплатить счета за оказание медицинской помощи всем гражданам, предъявившим в ЛПУ страховой медицинский полис данной страховой медицинской организации.

13. Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные настоящим Положением, не применяются.

Приложение 4
к Правилам обязательного
медицинского страхования
по Астраханской области

 

Положение
о комиссии по согласованию тарифов
на медицинские услуги в системе ОМС

 

1.1. Настоящая комиссия создается во исполнение ст.24 Закона "О медицинском страховании граждан в РФ".

1.2. Комиссия создается в целях согласования и утверждения методики расчета тарифов на медицинские услуги, действующих в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, урегулирования спорных вопросов по ценообразованию.

1.3. Комиссия руководствуется в своей деятельности действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации, нормативными актами областного Представительного Собрания, областной администрации и настоящим Положением.

1.4. Комиссия создается сроком на 2 года в количестве 6 человек.

1.5. В состав комиссии входят по одному представителю от:

- департамента здравоохранения администрации области;

- областного фонда обязательного медицинского страхования;

- областной ассоциации медицинских страховых организаций;

- областной профессиональной медицинской ассоциации;

- финансового управления администрации области;

- областного профсоюза медицинских работников.

Члены комиссии назначаются руководителями учреждений и организаций, входящих в состав комиссии, из числа высококвалифицированных специалистов. Представитель комиссии избирается из числа его членов открытым голосованием 2/3 голосов от общего состава комиссии. Состав комиссии утверждается правлением фонда.

1.6. Члены комиссии работают на общественных началах.

 

2. Задачи комиссии:

 

2.1. Согласование и утверждение методики расчета тарифов на медицинские услуги, оказываемые в системе ОМС, а также коэффициентов индексации к ним.

2.2. Рассмотрение спорных вопросов по ценообразованию.

2.3. Контроль исполнения решений комиссии.

 

3. Регламент работы комиссии

 

3.1. Заседание комиссии проводится по мере возникновения необходимости, пересмотра тарифов или для рассмотрения инициатив и предложений по данному вопросу.

3.2. Решение считается принятым, если было высказано мнение не менее 5 членов комиссии. Мнение члена комиссии может быть оформлено в виде письменного согласования или возражения в срок не более 5 дней с момента заседания комиссии.

3.3. Решение принимается открытым голосованием простым большинством от числа принявших участие в обсуждении.

3.4. В случае равного количества голосов "за" и "против" голос председательствующего является решающим.

3.5. Решение комиссии оформляется в виде письменного заключения, подписывается членами комиссии и передается заинтересованным сторонам для утверждения.

3.6. Заседание комиссии оформляется протоколом.

3.7. Прейскуранты цен на медицинские услуги и коэффициенты индексации к ним утверждаются департаментом здравоохранения и фондом ОМС и вступают в силу после принятия комиссией соответствующего решения.

Приложение 5
к Правилам обязательного
медицинского страхования
по Астраханской области

 

Положение
о порядке оценки качества медицинской помощи
в обязательном медицинском страховании

 

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" и устанавливает общие принципы системы оценки качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании на территории Астраханской области. Закон предусматривает ответственность медицинских учреждений за объем икачество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным. Страховые медицинские организации обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, определенные условиями договора.

Целью осуществления контроля является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи, соответствующей гарантиям территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования, а также обеспечения эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.

Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем:

- экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- проверки правильности оплаты медицинской помощи.

Обеспечение прав граждан области на охрану здоровья достигается трехсторонней системой контроля за качеством оказания лечебной помощи:

- медицинские учреждения и департамент здравоохранения области осуществляют внутриведомственную экспертизу оказываемой помощи населению области;

- страховые организации, участвующие в обязательном медицинском страховании, проверяют медицинское обслуживание застрахованного как своими силами, так и при участии привлеченных специалистов-экспертов высокого уровня, оплату труда которых они производят из собственных средств.

При вневедомственном контроле качества медицинской помощи со стороны страховых медицинских организаций к медицинским учреждениям, допустившим дефекты в оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, предусматриваются меры экономического воздействия, заключающиеся в наложении финансовых санкций на медицинские учреждения.

На основании статей 15 и 27 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения, страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке медицинскому учреждению иска о возмещении ущерба.

Санкции за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи налагаются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе, при необходимости, независимых экспертов любой специальности, а также юристов.

Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановые (предусмотренные договором на предоставление лечебно-профилактической помощи), так и неплановые (на основании жалоб граждан, случаев летального исхода, расхождения диагнозов, несоответствия представляемой финансовой документации и др.). Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями, а о конкретной дате проверки медицинские учреждения извещают не менее, чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней.

Дата проведения внеплановой проверки, связанной с неотложной ситуацией, осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением не менее, чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней.

Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки медицинского учреждения. В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителя руководителя медицинского учреждения по лечебной работе (либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методов обследования.

На должность штатного врача-эксперта страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатора здравоохранения) не менее 5 лет.

Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются:

- проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий и организаций, в оказании медицинской помощи;

- организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов;

- подведение итогов экспертизы;

- представление руководству своей организации предложений по финансовым санкциям; налагаемым на медицинское учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы. Перечень дефектов в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении и размеры финансовых санкций приведены в таблице 1.

По результатам проверки врачом-экспертом страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования составляется "Акт экспертизы качества медицинской помощи" в 4 экземплярах, который подписывается экспертом и врачом медицинского учреждения. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй передается в страховую медицинскую компанию, третий - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, четвертый - в департамент здравоохранения области. Данный акт служит основанием для наложения финансовых санкций.

Применение санкций осуществляется в претензионном порядке путем выставления стороне-нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен ею в месячный срок, после чего оплачен в течение 5 дней. Договором должен быть предусмотрен порядок применения санкций путем уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму очередного платежа.

Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств на ведение дела этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера финансовых санкций, наложенных на медицинское учреждение.

Руководство экспертной работой в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области осуществляет медицинская экспертная комиссия. В случае несогласия медицинского учреждения с результатами экспертизы и наложением на него санкций оно вправе обратиться в медицинскую экспертную комиссию.

Основными задачами комиссии являются:

- решение спорных вопросов по экспертной оценке качества медицинской помощи;

- разработка и согласование регламентирующих документов, в том числе положений о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи и о враче-эксперте.

Экспертная комиссия состоит из представителей страховщиков, областного фонда ОМС, департамента здравоохранения и ассоциации врачей области. Состав экспертной комиссии утверждается администрацией области. Заседание экспертной комиссии проводится по мере необходимости,но не реже одного раза в год.

Претензия принимается в течение одного месяца с момента наложения санкций и рассматривается комиссией в присутствии заинтересованных сторон. Оплата организационно-технических расходов производится проигравшей стороной по счету.

 

Таблица 1

 

Перечень и размеры финансовых
санкций страховщика к медицинскому учреждению,
работающему в системе обязательного медицинского страхования

/-----------------------------------------------------------------------\

|N      Перечень дефектов, нарушений                    | Размер санкций|

|-------------------------------------------------------+---------------|

|1. Нарушение прав застрахованных, предусмотренных      |               |

|   территориальной программой ОМС                      |               |

|                                                       |               |

|1.1. Необоснованный отказ:                             |               |

|                                                       |               |

|1.1.1. В оказании медицинской помощи, в том числе      |       20      |

|   застрахованным, находящимся вне постоянного места   |   мин.з-плат  |

|   жительства, повлекшей за собой ухудшение состояния  |               |

|   больного                                            |               |

|                                                       |               |

|1.1.2. В направлении на госпитализацию, повлекшем за   |       20      |

|   собой ухудшение состояния больного                  |   мин.з-плат  |

|                                                       |               |

|1.1.3. В госпитализации                                |       20      |

|                                                       |   мин.з-плат  |

|1.2. Нарушение условий пребывания пациента в медицин-  |               |

|   ском учреждении, предусмотренных договором с        |       20      |

|   предоставлением медицинских услуг                   |   стоимости   |

|                                                       |данного лечения|

|2. Травмы, отравления, ожоги и другие состояния,       |               |

|   возникшие в период пребывания в медицинском         |       50      |

|   учреждении по его вине                              |   мин.з-плат  |

|                                                       |               |

|3. Внутрибольничная инфекция                           |       100%    |

|                                                       | от стоимости  |

|                                                       |   лечения     |

|4. Дефекты лечебно-диагностических мероприятий         |               |

|                                                       |               |

|4.1. Несвоевременное выполнение или невыполнение       |       50%     |

|  необходимых пациенту диагностических мероприятий     |стоимости лечен|

|  (манипуляций, консультаций), приведшее к диагности-  |   пациента    |

|  ческой ошибке или удлинению сроков лечения           |               |

|                                                       |               |

|4.3. Несвоевременное выполнение или невыполнение       |               |

|  необходимых (показанных) пациенту лечебных,          |       50%     |

|  профилактических, реабилитационных мероприятий,      |   стоимости   |

|  приведшее к ухудшению сроков (удорожание) лечения    |    лечения    |

|                                                       |               |

|4.4. Некачественное выполнение лечебных,               |               |

|  профилактических, реабилитационных мероприятий,      |       50%     |

|  приведшее к ухудшению состояния пациента или         |   стоимости   |

|  удлинению сроков (удорожанию) лечения                |    лечения    |

|                                                       |               |

|4.5. Неверная трактовка данных клинико-лабораторного   |               |

|  обследования, приведшая к выбору ошибочной тактики   |       50%     |

|  лечения                                              |стоимости лечен|

|                                                       |               |

|4.6. Расхождение клинического и паталого-анатомического| от 100 до 200%|

|  диагнозов                                            |стоимости лечен|

|                                                       |               |

|4.7. Преждевременное прекращение лечения, приведшее    |      100%     ||  к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, |   стоимости   |

|  обострению, утяжелению течения заболевания           |    лечения    |

|                                                       |               |

|4.8. Несвоевременное направление на госпитализацию,    |       50%     |

| приведшее к ухудшению состояния больного или удлинению|стоимости лечен|

| сроков (удорожанию) лечения                           |               |

|                                                       |               |

|4.9. Необоснованное (без достаточных показаний или при |150% от стоимос|

|  наличии противопоказаний) проведение лечебного или   |необ.провед.   |

|  диагностического мероприятия (излишние манипуляции,  |лечения или    |

|  процедуры, исследования)                             | диаг.мер      |

|                                                       |               |

|4.10. Необоснованная госпитализация                    |      100%     |

|                                                       |стоимости лечен|

|5. Нарушение в работе медицинских учреждений,          |               |

|   наносящие экономический ущерб страховщику и         |               |

|   застрахованному                                     |               |

|                                                       |               |

|5.1. Взимание платы с застрахованного или страхователя | 200% незаконно|

| за медицинские услуги, предусмотренные территориальной|взыскан. суммы |

| программой ОМС                                        |               |

|                                                       |               |

|5.2. Завышение стоимости лечения (включение в счет     |   500%  суммы |

|  не оказанных услуг и другие способы завышения)       |   завышен.    |

|                                                       |               |

|5.3. Отсутствие без уважительных причин медицинской    | 200% стоимости|

|  документации, подтверждающей факт оказания медицинско|   мед.услуги  |

|  услуги                                               |               |

|                                                       |               |

|5.4. Дефекты оформления медицинской документации,      |   5% стоимости|

|  препятствующие экспертной оценке качества медицинской|   случая      |

|  помощи                                               |               |

|                                                       |               |

|5.5. Дефекты оформления реестров, счетов и другой      | 10% по неверно|

|  финансовой документации                              | оформл.докум. |

|                                                       |               |

|5.6. Отказ администрации медицинского учреждения в     | 10% месячного |

|  проведении экспертизы                                | объема финан- |

|                                                       | сирования ЛП  |

|                                                       | из средств ОМС|

|                                                       |               |

\-----------------------------------------------------------------------/