Постановление администрации Астраханской области от 25 мая 2004 г. N 8/84 "О тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области"

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", нормативными актами и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, в целях совершенствования договорного регулирования оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, а также усиления ответственности сторон администрация Астраханской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

- Положение о тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования населения Астраханской области;

- Положение о согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования;

- Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

2. Признать утратившими силу приложения 1 и 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области, утвержденным постановлением администрации Астраханской области от 27.01.2004 N 3/12.

3. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Астраханской области (Блиер М.Б.) опубликовать данное постановление в средствах массовой информации.

4. Постановление вступает в силу со дня опубликования.

Губернатор Астраханской области

А.П. Гужвин

Положение
о тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования
населения Астраханской области
(утв. постановлением администрации Астраханской области от 25 мая 2004 г. N 8/84)

1. Общие положения

Положение о тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования населения Астраханской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 N 1096 (в редакции от 26.10.99 N 1194, от 29.11.2000 N 907, от 24.07.2001 N 550) "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью", постановлением Правительства Российской Федерации от 14.10.92 N 785 "О дифференциации в условиях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой тарифной сетки", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.10.99 N 377 "Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения", действующими федеральными и областными нормативными правовыми актами и распорядительными документами по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

2. Предмет соглашения

2.1. В соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" предметом соглашения являются тарифы на медицинские услуги при ОМС, которые определяются тарифным соглашением между администрацией области, Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, ассоциацией медицинских работников, ассоциацией врачей, региональной ассоциацией врачей-стоматологов.

2.2. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС (далее - тарифы) являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы ОМС граждан. По тарифам производится компенсация затрат лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ), их структурных подразделений, работающих в системе ОМС, на оказание медицинской помощи гражданам в Астраханской области.

3. Порядок расчета и применения тарифов оплаты медицинской помощи,
оказываемой по программе ОМС в Астраханской области

В целях реализации областной программы ОМС введена группа тарифов, предусматривающих определенный уровень возмещения затрат на оказание стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи в ЛПУ, относящихся к одному уровню организации медицинской помощи. Разработку тарифов осуществляет Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования совместно с департаментом здравоохранения Астраханской области.

Уровень возмещения затрат на амбулаторно-поликлиническую помощь осуществляется по тарифу за посещение. Тарифы на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (за исключением стоматологической) предусматривают уровень возмещения затрат по основному профилю с оказанием параклинических услуг.

Группа тарифов на стационарную медицинскую помощь предусматривает уровень возмещения затрат по основному профилю, включая распределенные по профильным отделениям расходы на реанимационные, анестезиологические, оперативные пособия, лечебные манипуляции, диагностические исследования, медицинские услуги параклинических подразделений.

Группа тарифов на стоматологическую помощь предусматривает компенсацию затрат по видам услуг, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Использование тарифов позволяет сопоставлять и обобщать финансовые, экономические и статистические показатели деятельности ЛПУ.

4. Порядок и правила индексации тарифов

4.1. При наличии финансовых возможностей Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов (Кин) на медицинские услуги (пункт 5 приложения 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 N 1518/21-1) и определяет его в рамках тарифного соглашения.

4.2. Индексация тарифов проводится на основании территориальных показателей прироста средств ОМС с учетом изменения размеров минимальной заработной платы и данных об индексации цен Астраханского областного комитета государственной статистики, а также на основании анализа исполнения территориальной программы ОМС (планов-заданий ЛПУ).

Учитывая, что основным принципом формирования территориальных программ ОМС является сбалансированность объемов, структуры медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств, индексация тарифов на медицинские услуги допустима при условии ресурсного обеспечения.

4.3. Результаты индексации учитываются согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС при определении возможности расширения перечня расходов медицинских учреждений (по наименованиям и кодам экономических классификаций расходов бюджетов Российской Федерации), включаемых в состав тарифов на медицинские услуги, оплачиваемые за счет средств ОМС.

Положение
о согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе
обязательного медицинского страхования
(утв. постановлением администрации Астраханской области от 25 мая 2004 г. N 8/84)

1. Общие положения

Согласительная комиссия по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (далее - комиссия) руководствуется в своей деятельности законодательством Российской Федерации, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", нормативными актами и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, департамента здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - фонд), действующим генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Астраханской области и настоящим Положением.

Основной задачей комиссии является координация деятельности субъектов и участников системы ОМС по вопросам, связанным с оплатой медицинской помощи на территории Астраханской области.

2. Функции комиссии

Для реализации своих задач комиссия выполняет следующие функции:

- определяет в соответствии с действующими нормативными документами перечень расходов медицинских учреждений (по наименованиям и кодам экономических классификаций расходов бюджетов Российской Федерации), включаемых в состав тарифов на медицинские услуги, оплачиваемые за счет средств ОМС, а также приоритетность включения в состав тарифов дополнительных расходов по предложению фонда исходя из его финансовых возможностей;

- вносит рассмотренные тарифы на утверждение тарифным соглашением.

3. Регламент работы комиссии

3.1. Комиссия создается в составе 9 человек сроком на 2 года. Члены комиссии работают на общественных началах. Комиссия имеет право привлекать к участию в работе независимых экспертов.

3.2. Состав комиссии утверждается постановлением Губернатора Астраханской области.

3.3. В состав комиссии входят на паритетных началах заинтересованные стороны, а именно представители:

- департамента здравоохранения Астраханской области;

- департамента финансов Астраханской области;

- Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования;

- каждой страховой медицинской организации;

- ассоциации медицинских работников, ассоциации врачей, региональной ассоциации врачей - стоматологов.

3.4. Кандидатуры членов комиссии вносятся на рассмотрение руководителями учреждений и организаций, входящих в состав комиссии, из числа высококвалифицированных специалистов. Кандидатуры представителей ассоциаций выдвигаются в состав комиссии по решению общего собрания.

3.5. Председатель комиссии, заместитель председателя и секретарь избираются из числа ее членов открытым голосованием двумя третями голосов от общего состава комиссии.

3.6. Деятельность комиссии организует ее председатель, на которого возлагается персональная ответственность за выполнение задач, возложенных на комиссию. Обязанности председателя комиссии в его отсутствие исполняет заместитель председателя комиссии.

3.7. Заседания комиссии проводятся ежемесячно. О дате и месте проведения заседания комиссии, определенных председателем, члены комиссии информируются не менее чем за 3 дня до заседания.

3.8. Решение считается принятым, если в работе комиссии принимало участие не менее 5 членов комиссии. Мнение члена комиссии может быть оформлено в виде письменного согласия или возражения в срок не позднее 2 дней со дня заседания комиссии.

3.9. Решение комиссии принимается открытым голосованием простым большинством от числа участвующих в обсуждении членов комиссии.

3.10. В случае равного количества голосов "за" и "против" голос председательствующего является решающим.

3.11. Заседание комиссии оформляется протоколом, в котором обязательно указываются дата заседания, номер протокола, персональный состав присутствующих членов комиссии и приглашенных, повестка дня, краткие сведения о ходе обсуждения вопроса, полная формулировка принятого решения.

3.12. Решение комиссии оформляется в виде письменного заключения, подписывается членами комиссии и согласовывается в рамках тарифного соглашения.

4. Обеспечение деятельности комиссии

Организационное, материально-техническое и информационное обеспечение комиссии осуществляет исполнительная дирекция фонда.

5. Ответственность членов комиссии

Члены комиссии несут персональную ответственность за принятие решений, противоречащих действующему законодательству и данному Положению, в виде их исключения из состава комиссии.

Положение
о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования
(утв. постановлением администрации Астраханской области от 25 мая 2004 г. N 8/84)

1. На территории Астраханской области предусматриваются следующие способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС):

- для стационарных учреждений - за случай госпитализации или по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара;

- для амбулаторно-поликлинических отделений и амбулаторно-поликлинических учреждений предусматривается финансирование:

а) за конкретно оказанные медицинские услуги (консультативное посещение пациентом врача-специалиста, исследования, процедуры), за посещения с дифференциацией по врачебным специальностям и видам посещений (лечебно-диагностические посещения в поликлинике, на дому; профилактические осмотры в поликлинике, на дому), за случай госпитализации в условиях дневного стационара и стационара на дому;

б) по подушевому нормативу с фондодержанием за каждого прикрепившегося к поликлинике (структурному подразделению);

- в стоматологических отделениях и стоматологических медицинских учреждениях - за оказанные медицинские услуги.

2. Оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках программы ОМС, осуществляется по согласованным и утвержденным в установленном порядке групповым тарифам с учетом уровней организации медицинской помощи. Тарифы на медицинские услуги разрабатываются Астраханским территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - фонд) совместно с департаментом здравоохранения Астраханской области в соответствии с утвержденными методиками расчета и нормативными документами и согласовываются в установленном порядке.

3. В тарифах на стационарные, стационарозамещающие и амбулаторно-поликлинические виды помощи учитываются расходы лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ) на оказание медицинских услуг как в профильных отделениях, так и в параклинических подразделениях (лечебная, диагностическая, оперативная, консультативная работа).

4. Оплата за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь общим врачебным (семейным) практикам проводится путем финансирования за каждого прикрепившегося по индивидуальным подушевым нормативам через соответствующие страховые медицинские организации. Взаиморасчеты между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими учреждениями осуществляются при этом по соответствующим тарифам.

5. Финансирование медицинских учреждений из средств ОМС осуществляется при оплате счетов лечебных учреждений за оказанные медицинские услуги по утвержденной форме N 868-а. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрами оказанных медицинских услуг (количество случаев госпитализации, посещений и услуг). Реестры оказанных медицинских услуг составляются по форме и имеют сквозную нумерацию, причем нумерация ведется с начала каждого года.

Перечисление сумм согласно выставленным счетам осуществляется платежным поручением с обязательным указанием в графе "назначение платежа" следующих реквизитов:

- дата и номер выставленного счета ЛПУ, период оплаты;

- назначение выплаты (аванс, частичная оплата счетов, окончательный расчет).

6. Порядок и сроки оплаты счетов за оказанные медицинские услуги регламентируются договором, заключенным между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (далее - СМО), а также фондом и СМО.

7. Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные гражданам, постоянно проживающим вне территории Астраханской области, а также жителям Астраханской области, застрахованным иногородними страховыми компаниями, осуществляется в рамках настоящего Положения фондом при наличии у пациентов страхового медицинского полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность.

8. Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные жителям Астраханской области за ее пределами, производится непосредственно фондом с последующим возмещением затрат страховыми компаниями в соответствии с инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70.

9. Взаиморасчеты между субъектами (участниками) системы ОМС (фондом и СМО, СМО и ЛПУ) на территории Астраханской области производятся в рамках заключенных договоров и в соответствии с настоящим Положением.

10. Внутренние расчеты между страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями, не вступившими в договорные отношения по оплате за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам на территории Астраханской области, осуществляются в соответствии со статьей 153 Гражданского кодекса Российской Федерации.

11. СМО обязаны своевременно представлять в фонд, а также по запросам ЛПУ сведения о движении застрахованного контингента и об изменениях номеров страховых медицинских полисов ОМС у застрахованных (в случаях их утраты и др.).

В случае непредставления этих сведений в фонд или ЛПУ в период действия договора СМО обязана оплатить счета за оказание медицинской помощи всем гражданам, предъявившим в ЛПУ страховой медицинский полис ОМС данной СМО.