Приложение 1. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС

Приложение 1
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС

1. На территории Астраханской области предусматриваются следующие способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС:

- для стационарных учреждений - за случай госпитализации или по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара;

- для амбулаторно-поликлинических отделений и амбулаторно-поликлинических учреждений - за конкретно оказанные медицинские услуги (консультации врача-специалиста, исследования, процедуры), за посещения с дифференциацией по врачебным специальностям и видам посещений (лечебно-диагностические посещения в поликлинике, - на дому; профилактические осмотры - в поликлинике, - на дому) за случай госпитализации в условиях дневного стационара и стационара на дому;

- в стоматологических отделениях и стоматологических медицинских учреждениях;

- за оказанные медицинские услуги.

2. Оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Территориальной программы ОМС, осуществляется по согласованным и утвержденным в установленном порядке тарифам (групповым для однотипных ЛПУ) с учетом категорий, присвоенных в установленном порядке ЛПУ. Тарифы на медицинские услуги разрабатываются медицинскими учреждениями в соответствии с утвержденными методиками расчета и нормативными документами и предоставляются дирекцией АОТФОМС в согласительную комиссию.

3. В тарифе на стационарные, стационарозамещающие и амбулаторно-поликлинические виды помощи учитываются расходы ЛПУ на оказание медицинских услуг как в профильных отделениях, так и в параклинических подразделениях (лечебная, диагностическая, оперативная, консультативная работа).

4. Финансирование медицинских учреждений из средств обязательного медицинского страхования осуществляется при оплате счетов лечебных учреждений за оказанные медицинские услуги по утвержденной форме N 868-а. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрами оказанных медицинских услуг (количество случаев госпитализации, посещений и услуг). Реестры оказанных медицинских услуг составляются по форме и имеют сквозную нумерацию. Причем нумерация ведется с начала каждого нового года.

5. Порядок и сроки оплаты счетов за оказанные медицинские услуги регламентируются заключенным договором между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, а также фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

6. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги гражданам, постоянно проживающим вне территории Астраханской области, а также жителям Астраханской области, застрахованным иногородними страховыми компаниями, осуществляется в рамках настоящего Положения фондом ОМС при наличии у пациентов страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность.

7. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги жителям Астраханской области за ее пределами производится непосредственно Фондом с последующим возмещением затрат страховыми компаниями в соответствии с Инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", утвержденной Приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70.

8. Взаиморасчеты между субъектами - участниками системы ОМС (Фондом и СМО, СМО и ЛПУ) на территории Астраханской области производятся в рамках заключенных договоров и в соответствии с настоящим Положением.

9. Страховые медицинские организации обязаны своевременно представлять в фонд ОМС, а также по запросам ЛПУ сведения о движении застрахованного контингента и об изменениях номеров страховых полисов у застрахованных (в случаях их утраты и др.).

В случае непредставления этих сведений в фонд ОМС или ЛПУ в период действия договора СМО обязана оплатить счета за оказание медицинской помощи всем гражданам, предъявившим в ЛПУ страховой медицинский полис данной СМО.