Приложение 3. Положение о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Приложение 3
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения на территории
Астраханской области

Положение
о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
(утв. постановлением Губернатора области от 17 апреля 2003 г. N 180)

Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российский Федерации" от 28.06.91, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, а также приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными документами.

Настоящее Положение устанавливает общие методические и организационные принципы оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области для обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованным.

Целью осуществления контроля является:

- соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью и Территориальной программе обязательного медицинского страхования;

- эффективность и рациональность использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.

Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем:

- экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и Территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- проверки правильности оплаты медицинской помощи.

Обеспечение прав граждан области на охрану здоровья достигается системой контроля за качеством оказания лечебной помощи:

- медицинские учреждения и департамент здравоохранения администрации области осуществляют внутриведомственную экспертизу оказываемой населению области помощи;

- страховые медицинские организации осуществляют вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи.

При вневедомственном контроле качества медицинской помощи предусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховых медицинских организаций, заключающиеся в частичном или полном невозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинского учреждения, допустившего дефекты в оказании медицинской помощи.

На основании статей 15 и 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения, страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба.

Меры экономического воздействия за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе, при необходимости, независимых экспертов любой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач в системе ОМС используется единая методика оценки качества медицинской помощи, согласованная с департаментом здравоохранения администрации области.

Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми (предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактической помощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаев летального исхода, расхождения диагнозов, несоответствия представляемой финансовой документации и др.). Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями, а о конкретной дате проверки медицинские учреждения извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней.

Дата проведения внеплановой проверки (связанной с неотложной ситуацией) осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением не менее чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней.

Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки медицинского учреждения. В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителя руководителя медицинского учреждения по лечебной работе (либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методов обследования.

На должность штатного врача-эксперта страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатора здравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе.

Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются:

- проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования (без ограничения срока);

- рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий и организаций, при оказании медицинской помощи;

- организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов;

- подведение итогов экспертизы;

- представление руководству своей организации предложений по применению мер экономического воздействия на медицинское учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компанией для проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, должны быть специалистами с высшим медицинским образованием, получившими подготовку по врачебной специальности, специальную подготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числа специалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируется согласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатных экспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качества медицинской помощи на территории области.

Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы.

Перечень дефектов в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении и размеры уменьшения оплаты счетов по актам экспертизы качества медицинской помощи приведены в таблице 1.

По результатам проверки врачом-экспертом страховой медицинской организации составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в 3 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения.

Администрация медицинского учреждения, в котором проводилась экспертиза, не вправе отказываться от подписи об ознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй передается в страховую медицинскую компанию, третий - в департамент здравоохранения администрации области. Данный акт служит основанием для определения размера уменьшения оплаты счетов, выставляемых данным медицинским учреждением.

Меры экономического воздействия к стороне - нарушителю договорных обязательств, осуществляются путем частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг. Договором должен быть предусмотрен порядок применения мер экономического воздействия путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого медицинским учреждением.

Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств на ведение дел этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера применяемых мер экономического воздействия на медицинское учреждение.

Разрешение спорных, конфликтных (или потенциально конфликтных) ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества, предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинских услуг, осуществляется путем независимой оценки качества медицинской помощи. Независимая экспертиза производится экспертной комиссией, которая формируется из представителей департамента здравоохранения администрации области, ассоциации врачей, ассоциации страховых медицинских компаний. Претензии принимаются в течение одного месяца с момента выявления дефектов (нарушений) и рассматриваются комиссией в присутствии заинтересованных сторон.

Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные на основании анализа проводимой экспертной деятельности, признаются соответствующими для подготовки и принятия административных, организационных и других решений.