Постановление Губернатора Астраханской области от 17 апреля 2003 г. N 180 "О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области"

Постановление Губернатора Астраханской области
от 17 апреля 2003 г. N 180
"О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области"

Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлений Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", от 24.07.2001 N 550 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" постановляю:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила).

2. Областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Козлов):

2.1. Привести договоры финансирования страховых медицинских организаций на 2003 год в соответствие с настоящими Правилам.

2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с настоящими Правилами.

3. Департаменту здравоохранения администрации области (Гаврилов) совместно с областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Козлов) оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений области в организации работы по применению настоящих Правил.

4. Признать утратившими силу постановления главы администрации области от 27.12.2001 N 606 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области", от 29.04.2002 N 173 "О внесении изменений и дополнений в постановление главы администрации области от 27.12.2001 N 606".

5. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средств массовой информации администрации области (Блиер) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.

6. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя главы администрации области Родненко И.В.

Губернатор области

А.П. Гужвин

Правила
обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области
(утв. постановлением Губернатора области от 17 апреля 2003 г. N 180)

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования разработаны в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в Российской Федерации (РФ) и Астраханской области.

1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Астраханской области гарантировано предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории области Программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования, (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Астраханской области бесплатной медицинской помощи. Программа ОМС разрабатывается на основании утверждаемой Правительством Российской Федерации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантий оказания гражданам Астраханской области бесплатной медицинской помощи утверждается на год постановлением Губернатора Астраханской области.

Программа ОМС предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Астраханской области, перечень оказываемых услуг, перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы, а также требования к медицинской помощи, территориальные нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевой норматив финансирования страхования неработающего населения.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются администрации района, ЗАТО, города; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, физические лица (предприниматели), организации, независимо от форм собственности, и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными областного комитета государственной статистики.

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях и настоящими Правилами ОМС. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования средств единого социального налога в части отчислений в Фонд, а также страховых взносов на страхование неработающего населения; обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд производятся местными администрациями в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

При недостатке средств местного бюджета на ОМС неработающего населения страховые взносы дотируются из областного бюджета. Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.

Страхователь работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в фонды ОМС в составе единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, сельскохозяйственного налога и др. в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.

2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов на текущий счет Фонда определяется Правилами зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области. Для реализации прав населения на обязательное медицинское страхование правление Фонда представляет в органы государственной власти и органы местного самоуправления нормативные акты по совершенствованию системы медицинского страхования, кроме того, осуществляет сотрудничество с органами МНС, государственной статистики, ЗАГСом, Пенсионным фондом РФ, миграционной службой в части выявления отношений страхователей и отдельных контингентов (граждан) в системе ОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования разрабатывается на основании типовых договоров и утверждается постановлением Губернатора Астраханской области.

3.2. Договор страхования работающих и неработающих (формы прилагаются) граждан заключается сроком на 1 год. Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе на основании действующего законодательства. Полный перечень всех муниципальных и областных медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном или магнитном носителе являются неотъемлемой частью договоров страхования.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и СМО

4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Территориальной Программы ОМС, финансирует СМО на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, предоставляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховщик несет ответственность за достоверность предоставляемой информации в соответствии с условиями договора финансирования. Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования составляется на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (форма прилагается) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.

Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования с Фондом при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования СМО на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.

В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает СМО недостающие средства в порядке, установленном договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

При установлении экспертами необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда в части регулирования размеров среднедушевого норматива финансирования СМО и тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна быть направлена на недопущение систематического возникновения у страховщика недостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных федеральным законодательством и условиями договора.

4.5. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходы по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке СМО создает резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет отчислений из средств, полученных от Фонда.

4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.9.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые СМО для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Территориальной Программы ОМС.

Сумма средств в резерве финансирования предусмотрительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной Программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.

Источниками финансирования данного резерва являются: отчисления от средств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией; 70% средств остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются правлением Фонда.

Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленного правления фонда.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода СМО в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования СМО средств ОМС не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.12. СМО несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования средств.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

5. Взаимоотношения СМО и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе ОМС.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяется совместно департаментом здравоохранения администрации области и Фондом с учетом требований законодательства РФ и нормативных правовых актов Минздрава и ФФОМС России в данной области.

5.3. Взаимоотношения СМО с медицинским учреждением в процессе реализации Программы ОМС регулируются нормами Гражданского кодекса (ГК) РФ, Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", иными нормативными правовыми актами РФ в области ОМС и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор ОМС, форма прилагается).

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и оказанных застрахованным в пределах территории Астраханской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и СМО сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке законом и нормативными правовыми актами Минздрава и ФФОМС в данной области.

5.7. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.8. СМО (Фонд) обязаны полностью и своевременно в соответствии с договором с медицинским учреждением финансировать его.

5.9. Тарифы на медицинские услуги, предоставленные по Программе ОМС, определяются соглашением между СМО, администрацией Астраханской области, органами местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями. Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по Программе ОМС, определяются решением согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.

5.10. При обращении за медицинской помощью вне территории Астраханской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации (приложение к приказу ФФОМС от 23.08.2000 N 70).

5.11. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору ОМС СМО и медицинское учреждение несут ответственность в соответствии с нормами ГК РФ, Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и условиями договора.

5.12. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ и условиями договора.

Основанием применения этой ответственности является акт экспертизы качества медицинской помощи, оформленный страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждениях в порядке, установленном Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области.

5.13. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым Фондом и департаментом здравоохранения администрации области.

5.14. За несвоевременную оплату медицинских услуг СМО уплачивает медицинскому учреждению пеню в размере, установленном законом и (или) договором. По истечении установленных договором дней просрочки оплаты медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом СМО, Фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.15. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования, последняя извещает медицинские учреждения и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается СМО каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис ОМС единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в Фонд, где обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его СМО. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрации устанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области, разрабатываемыми и утверждаемыми в рамках Программы ОМС.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, регламентируются законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Застрахованные обязаны соблюдать предписания лечащего врача в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи. При невыполнении пациентом рекомендаций по лечению и диагностическим исследованиям лечебное учреждение и СМО не несут ответственности за качество оказания медицинской помощи.

В случае доказательства по результатам медэкспертизы, что претензии пациента или его доверенных лиц к качеству медицинской помощи оказались необоснованными, он несет ответственность за все виды ущерба, причиненного лечащему врачу и медицинскому учреждению.

6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются Условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области.

6.8. Документом, подтверждающим отношения по ОМС граждан и страхователя, для неработающего контингента является паспорт со штампом регистрации по месту жительства на территории Астраханской области, для работающего - справка с места работы.

7. Хранение и передача информации в системе ОМС Астраханской области

7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных, работа через телекоммуникационные каналы посредством Intranet узла фонда регламентируются соответствующим положением, утверждаемым исполнительным директором Фонда.

7.2. Электронные документы, используемые в передаче информации субъектами обязательного медицинского страхования, должны храниться не менее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) должна выделить подразделение (сотрудника), ответственное за хранение электронных документов.

7.3. Базы данных, имеющиеся в сфере обязательного медицинского страхования и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, а также другие конфиденциальные данные, являются информацией для служебного пользования. Доступ к работе с данными базами возможен при условии выполнения положений Приказа Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальных сведений, составляющих врачебную тайну".

7.10. Фонд информирует заинтересованные лица об изменении структуры файлов в срок не менее одного месяца до начала использования.

8. Контроль за исполнением средств в системе обязательного медицинского страхования

8.1. Фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств ОМС в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами.

8.2. В случае выявления Фондом фактов нецелевого использования средств ОМС Фонд уведомляет об этом соответствующие органы, которые принимают меры по устранению выявленных нарушений.

9. Приложения к Правилам

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

Положение о согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.

Положение о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС.

Форматы файлов, применяемые в системе ОМС.

Работа через региональный INTRANET узел.

Порядок предоставления и приема информации от страховых медицинских организаций.

ГАРАНТ:

См. форму "Договора обязательного медицинского страхования" в редакторе MS-Word

Договор
обязательного медицинского страхования работающих граждан N ____
(утв. постановлением Губернатора области от 17 апреля 2003 г. N 180)

                         _________________________________

                         (наименование населенного пункта)

     "___" __________ г.

     ____________________________________________________________________

          (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N ________ от "___"_________ 20__ г., в

лице ______________________________________________________, действующего

                     (должность, Ф.И.О.)

на  основании  устава,  именуемого  в  дальнейшем  СТРАХОВЩИК,  с   одной

Стороны, и _____________________________________________________________,

                         (наименование предприятия)

в лице _____________________________________________________ действующего

                           (должность, Ф.И.О.)

на основании ______________________________________________, именуемого в

                      (приказа, положения, устава)

в  дальнейшем  СТРАХОВАТЕЛЬ,  с  другой  Стороны,  заключили  договор   о

нижеследующем:

I. Предмет договора обязательного медицинского Страхования и обязанности Сторон

1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской области.

Указанная Программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

3. Страхователь принимает на себя в соответствии с главой 24 части II Налогового кодекса РФ с учетом дополнений и изменений, принятых Федеральным законом от 31.12.2001 N 198-ФЗ, уплату ежемесячных авансовых платежей по единому социальному налогу не позднее 15 числа следующего месяца.

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _________ человек.

5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства представляются Страхователем Страховщику и являются неотъемлемой частью договора.

6. Страхователь представляет Страховщику в срок не более 10 дней полисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеров страховых полисов, а также списки вновь принятых работников.

Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.

7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.

8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование в составе единого социального налога, предусмотренный статьей 241 главы 24 части II Налогового кодекса РФ, оплачивается ежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет Федерального казначейства по соответствующим кодам бюджетной классификации.

III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения

10. Договор страхования заключается на срок ___________ и вступает в силу с момента его подписания "__" _______ 200 ___ г.

11. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за ___ дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

- истечения срока действия;

- отзыва лицензии у Страховщика;

- ликвидации Страхователя;

- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании договора недействительным;

13. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

14. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

IV. Ответственность Сторон

15. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере __________ рублей (или в размере ____ процентов страхового взноса).

16. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____________ рублей (или ____ процентов страхового взноса).

V. Дополнительные условия

17. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.

18. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в согласованные сроки.

При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату за счет владельца утраченного полиса в размере __ % от минимальной заработной платы, утвержденной на данное время.

19. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

20. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.

Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

21. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

22. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. Юридические адреса и реквизиты Сторон

СТРАХОВЩИК:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

СТРАХОВАТЕЛЬ:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

ГАРАНТ:

См. форму "Договора обязательного медицинского страхования" в редакторе MS-Word

Договор
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
(утв. постановлением Губернатора области от 17 апреля 2003 г. N 180)

     "__" ________ 200__г.                                         N ____

     _________________________________

     (наименование населенного пункта)

     ___________________________________________________________________,

              (наименование страховой медицинской организации)

действующая  на  основании  лицензии  N ____ от  ______  200_г.,  в  лице

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании устава,  именуемого  в  дальнейшем  СТРАХОВЩИК,

с одной Стороны, и ______________________________________________________

                        (наименование органа исполнительной власти)

в лице _________________________________________________________________,

                             (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________,

                                  (приказа, положения, устава)

именуемого  в  дальнейшем  СТРАХОВАТЕЛЬ,  с  другой  Стороны,   заключили

договор о нижеследующем:

I. Предмет договора и обязанности Сторон

1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской области.

Указанная Программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018.

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ___ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами).

5. Заверенные Страхователем списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства представляются Страховщику на бумажном или магнитном носителе, заверенные печатью в момент заключения договора, и являются неотъемлемой частью договора.

6. Страхователь в согласованные со Страховщиками сроки представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных.

Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.

7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение __ дней со дня заключения договора, либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.

8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей

9. Размер ежемесячного платежа за каждого застрахованного,рассчитанный исходя из подушевого норматива финансирования страхования неработающего населения, определяемого при утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Астраханской области бесплатной медицинской помощи на 2003 год, составляет ____ рублей.

10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на

_________________________________________________________________________

   (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда)

III. Срок действия договора страхования

11. Договор страхованию заключается на срок ____ и вступает в силу с момента его подписания.

12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- отзыва лицензии у Страховщика.

- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании договора недействительным;

13. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

14. При реорганизации Страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику.

IV. Ответственность Сторон

15. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

16. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ______ рублей (или _____ процентов страхового взноса).

V. Дополнительные условия

17. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства.

18. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось.

При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату.

19. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

20. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам.

Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

21. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

22. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. Юридические адреса Сторон

СТРАХОВЩИК: ________________________________________________________

СТРАХОВАТЕЛЬ: ______________________________________________________

Приложения
к типовому договору обязательного медицинского
страхования неработающих граждан

1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Астраханской области.

2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.

3. Списки застрахованных, представленных Страхователем.

     СТРАХОВЩИК                                      СТРАХОВАТЕЛЬ

     М.П. ______________                             М.П. ______________

     "__" _______ 200  г.                            "__" _______ 200  г.

ГАРАНТ:

См. форму "Типового договора" в редакторе MS-Word

Типовой договор
о финансировании обязательного медицинского страхования
(утв. постановлением Губернатора области от 17 апреля 2003 г. N 180)

     Астраханский   областной    территориальный    фонд    обязательного

медицинского страхования в лице ________________________________________,

                                        (должность, Ф.И.О.)

действующий на основании Положения, именуемый  в  дальнейшем  -  Фонд,  и

_______________________________________________________,  действующая  на

(наименование страховой медицинской организации)

основании  лицензии  ________________  от  ___________________,  выданной

_________________________________________________________________________

в  лице  _______________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области, утвержденными постановлением главы администрации (далее - Правилами), заключили договор о нижеследующем:

1. Предмет договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельность Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением, условиями настоящего договора и положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами до 27 числа каждого месяца.

Авансовый платеж на следующий месяц составляет 50% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляется Страховщику до 15-го числа каждого месяца.

3. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.

4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика основания потребности в дополнительных средствах.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику 100 процентов недостающих средств.

5. Фонд представляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

6. Фонд представляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение 10 дней с момента официального обращения.

8. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры запаса и расходование запасных средств).

9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год.

12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

запасной резерв в размере ____ % полученных средств, но не более _____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ___ % полученных средств, но не более ______ дней запаса;

- средства на оплату медицинской помощи;

- средства на ведение дела в размере ____ % полученных средств.

13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверки и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением настоящего договора. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал.

14. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию (для работающего населения) по каждому району г. Астрахани и Астраханской области (для неработающего населения) представляется в Фонд до 5 числа каждого месяца на магнитных или бумажных носителях в порядке, определенном в приложении 6 к Правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии со структурой, указанной в приложении 4 к Правилам обязательного медицинского страхования. Данная информация является неотъемлемой частью настоящего договора вместе со справками о половозрастном составе застрахованного контингента, скрепленными печатью Страховщика. Представление соответствующей условиям настоящего договора информации является основанием для финансирования Страховщика.

15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее

________ после его окончания.

(срок)

2. Ответственность сторон

19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику неустойку в порядке, установленном пунктом 1 ст. 395 ГК РФ. Выплаты пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

20. За несвоевременное представление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 5, 6, 8), Фонд уплачивает Страховщику неустойку в размере _____________.

21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере ____.

22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ________ % субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.

23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дел по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных п. 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере ______ % объема перерасходованных средств.

24. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной п. 14 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере _________ минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

25. В случае недостоверности представляемых Страховщиком данных о числе застрахованных он обязан возвратить Фонду необоснованно полученные суммы, исчисленные из количества приписанных застрахованных в каждом месяце и месячного среднедушевого норматива, действующего на момент совершения нарушения.

26. Страховщик выплачивает штраф и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы и полученные суммы из собственных средств.

3. Срок действия договора и порядок его прекращения

27. Срок действия договора с _________ по ________.

28. Настоящий договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

29. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушений Страховщиком условий настоящего договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

4. Прочие условия

30. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование.

31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

32. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

5. Юридические адреса сторон

СТРАХОВЩИК:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

ФОНД:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

     СТРАХОВЩИК:                                        ФОНД:

     М.П. ____________                                  М.П. ____________

___________

ГАРАНТ:

См. форму "Типового договора" в редакторе MS-Word

Типовой (примерный) договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
(утв. постановлением Губернатора области от 17 апреля 2003 г. N 180)

     г. _________                                     "__"________200__г.

     Страховая медицинская организация

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая  на  основании  лицензии

N  _______ от "__"________ 19__г.,   выданной ___________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                                  (должность)

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

действующего  на  основании  Устава,  с  одной  стороны,  и   медицинское

учреждение _____________________________________________________________,

                                  (наименование)

в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на  основании   лицензии

N ________ от "____"_______ 19___г., выданной ___________________________

________________________________________________________________________,

             (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего  на  основании  Положения,  с  другой   стороны,   заключили

настоящий договор о следующем:

1. Предмет договора

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой медицинский полис (далее - застрахованным).

1.2. Основанием предоставления Учреждением застрахованным определенных настоящим договором медицинских услуг является выданный Страховщиком в установленном Правилами обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области (далее - правила ОМС) порядке страховой медицинский полис (далее - полис).

2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с требованиями Территориальной программы госгарантий на 2003 год, установленными для данного учреждения требованиями ____________________________________, утвержденными (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)

2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объемы которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.

2.4. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

2.5. При невозможности Учреждением выполнять требования пунктов 2.1, 2.2 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.

2.6. В случае расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

2.7. Учреждение обязано представлять Страховщику информацию по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке нормативно-правовыми актами РФ и ФФОМС.

3. Численность застрахованных

3.1. Численность застрахованных составляет __________ человек.

Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на 5 процентов.

3.2. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение.

3.3. Страховщик обязан представлять сведения о застрахованных.

4. Стоимость работ и порядок расчетов

4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

     4.2. Расчеты осуществляются _______ путем оплаты Страховщиком счетов

Учреждения в течение _________________ дней.

                         (период)

4.3. В срок до __________ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг.

Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

4.4. Страховщик до ____ числа ежемесячно перечисляет Учреждению аванс в размере __________ процентов от расчетной _________ суммы оплаты.

5. Контроль

5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС, разработанного и утвержденного органом управления здравоохранения Астраханской области.

5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты проверки оформляются актом экспертизы контроля качества медицинской помощи, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

5.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки акта экспертизы Страховщика оно в _________ дневный срок вправе обратиться в департамент здравоохранения администрации области для проведения независимой экспертизы, представить Страховщику протокол разногласий по акту.

5.4. Страховая медицинская организация по запросу ЛПУ обязана предоставить базу данных на застрахованных.

6. Ответственность сторон

6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению неустойку в размере и порядке, предусмотренном п. 1 ст. 395 ГК РФ, за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

6.2. Учреждение несет ответственность в порядке, установленном Положением о контроле качества медицинской помощи в соответствии с Законом РФ о медицинском страховании.

6.3. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, что должно быть подтверждено актами экспертизы, оно по каждому виду нарушений, определенных Положением о контроле качества медицинской помощи, уплачивает Страховщику неустойку.

Возникшие разногласия сторон об уплате штрафных санкций разрешаются путем переговоров или в судебном порядке.

6.4. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

6.5. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные в связи с этим убытки.

7. Уведомления и сообщения

7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

8. Изменение и прекращение договора

8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

8.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

8.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

9. Срок действия договора

9.1. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до _______200___ г.

9.2. Действие договора продлевается (пролонгируется) на очередной годичный срок, если каждая из его сторон об этом в письменном виде уведомит друг друга не позднее чем за ______ дней до окончания срока действия договора при условии, что Программа и Правила ОМС, в рамках которых действовал настоящий договор, продолжают действовать и на очередной пролонгируемый период.

10. Прочие условия

10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

11. Юридические адреса и реквизиты сторон

     11.1. Страховщик ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.2. Учреждение ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик:                                 Учреждение:

     М.П.                                        М.П.

Таблица 1

Перечень
нарушений обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы последующего платежа медицинскому учреждению, работающему в системе обязательного медицинского страхования

------------------------------------------------------------------------\

 N  |   Перечень дефектов, нарушений    |Размер недоплаты медуслуг*, ** |

------------------------------------------------------------------------|

1.   Ограничение доступности медицинских           недоплата:           |

     услуг для пациентов:                                               |

1.1. Необоснованное взимание платы с за-   - на сумму затрат пациента   |

     страхованного или страхователя за                                  |

     медицинские услуги, предусмотренные                                |

     программой ОМС, в том числе приоб-                                 |

     ретение за их счет медикаментов при                                |

     стационарном лечении. Принуждение                                  |

     пациента к предоставлению медика-                                  |

     ментов, инструментария, перевязоч-                                 |

     ного материала, необходимых для                                    |

     оказания медицинской помощи.                                       |

1.2. Необоснованный отказ в направлении    - на размер 1-3 миним. зар-  |

     на госпитализацию или консультацию,   плат***                      |

     а также отказ в госпитализации или                                 |

     предоставлении застрахованному не-                                 |

     обходимых медуслуг, предусмотренных                                |

     программой ОМС и лицензией медицин-                                |

     ского учреждения.                                                  |

2.   Нарушение условий оказания медицин-           недоплата:           |

     ской помощи:                                                       |

2.1. Госпитализация пациентов, лечение     - на размер 1-5 миним. зар-  |

     заболеваний, медицинские вмеша-       плат***                      |

     тельства, амбулаторно-поликлиничес-                                |

     кие посещения, не предусмотренные                                  |

     лицензиями ЛПУ.                                                    |

3.   Ненадлежащее оказание медицинской             недоплата:           |

     помощи:                                                            |

3.1. Нарушение преемственности между       - на размер 1-3 миним. зар-  |

     различными этапами оказания меди-     плат***                      |

     цинской помощи, в т.ч. госпитализа-                                |

     ция без направления амбулаторно-по-                                |

     ликлинического учреждения (кроме                                   |

     неотложных состояний).                                             |

3.2. Невыполнение или несвоевременное      - в размере 50% стоимости по-|

     выполнение необходимых пациенту ди-   сещения, 1-3 миним. зарплат в|

     агностических и (или) лечебных ме-    стационаре                   |

     роприятий, не повлиявших на состоя-                                |

     ние пациента - при условии лечения                                 |

     в отделении, профильном по диагнозу                                |

     заболевания.                                                       |

3.3. Действия медицинского персонала,                                   |

     обусловившие развитие нового пато-                                 |

     логического состояния у пациента:                                  |

     - невыполнение или несвоевременное    - возмещение расходов стра-  |

     выполнение необходимых пациенту ди-   ховщика на лечение и проведе-|

     агностических и (или) лечебных ме-    ние реабилитации по поводу   |

     роприятий;                            осложнения, а также недоплата|

     - преждевременное прекращение про-    ЛПУ на сумму:                |

     ведения лечебных мероприятий;                                      |

     - неверная трактовка результатов                                   |

     клинико-лабораторных исследований,                                 |

     оказавшая реальное влияние на сос-                                 |

     тояние пациента и тем самым повли-                                 |

     явшая на:                                                          |

     3.3.1. - увеличение срока лечения     - 50% стоимости медусл.      |

     более чем на 30% предусмотренного                                  |

     стандартами;                                                       |

     3.3.2. - инвалидизацию пациента;      - 100% стоимости медусл.     |

     3.3.3. - преждевременную смерть па-                                |

     циента;                                                            |

     3.3.4. - развитие нового патологи-    - 10-50% стоимости медусл.   |

     ческого состояния у пациента.                                      |

4.   Нанесение экономического ущерба                                    |

     страховщику:                                                       |

4.1. Включение в реестры неоказанных ме-           недоплата -          |

     дицинских услуг (в случае оплаты их   - на размер необоснованно    |

     страховщиком).                        выплаченной суммы            |

4.2. Включение в реестр медицинской ус-    - на размер стоимости медус- |

     луги, которая выполнялась повторно    луги                         |

     в связи с ненадлежащим выполнением                                 |

     первичной услуги.                                                  |

4.3. Включение в реестр медицинских ус-    - на размер стоимости опла-  |

     луг, не входящих в территориальную    ченной услуги                |

     программу ОМС                                                      |

4.4. Включение в реестр услуги, не соот-   - на размер стоимости опла-  |

     ветствующей виду предоставленной      ченной услуги                |

     медицинской помощи                                                 |

4.5. Необоснованная госпитализация паци-   - на размер стоимости случая |

     ента, медицинская помощь которому     госпитализации               |

     могла быть оказана в полном объеме                                 |

     в амбулаторно-поликлинических или                                  |

     стационарозамещающих условиях                                      |

4.6. Госпитализация в непрофильное отде-   - на размер излишне выплачен-|

     ление стационара, завышающая стои-    ной суммы                    |

     мость лечения.                                                     |

4.7. Необоснованное назначение и прове-    - в размере 50% стоимости ус-|

     дение лечения, диагностических ме-    луг                          |

     роприятий.                                                         |

5.   Организационные нарушения, затруд-            недоплата -          |

     няющие проведение экспертизы:                                      |

5.1. Отказ администрации медицинского      - на размер 10 миним. зарплат|

     учреждения в проведении предусмот-                                 |

     ренной договором экспертизы качес-                                 |

     тва медицинской помощи, а также в                                  |

     предоставлении медицинской или фи-                                 |

     нансовой документации                                              |

5.2. Дефекты оформления медицинской до-    - в размере 5% стоимости мед-|

     кументации, препятствующие проведе-   услуги                       |

     нию экспертизы объема и качества                                   |

     медицинской помощи.                                                |

5.3. Дефекты оформления реестров, счетов   - в размере 1 миним. зарплаты|

5.4. Отказ администрации медицинского      - в размере 3 миним. зарплат |

     учреждения от подписи об ознакомле-                                |

     нии с актом экспертизы                                             |

5.5. Отсутствие без уважительных причин    - в размере стоимости медус- |

     медицинской документации, подтвер-    луг, подлежащих экспертизе   |

     ждающей факт оказания медицинских                                  |

     услуг.                                                             |

------------------------------------------------------------------------/

______________________

* - под медицинской услугой подразумевается: для стационаров - случаи госпитализации, для амбулаторно-поликлинических учреждений - посещение территориальной поликлиники или медуслуга консультативно-диагностической поликлиники;

** - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации, определенной правительственными документами;

*** - минимальный размер недоплаты предусматривается для амбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - для стационаров.