Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к Закону Астраханской области
от 24 июня 2003 г. N 23/2003-ОЗ

Подписной лист

     Выборы депутатов _________________________________________________ "_____" __________ _____ года

                     (указывается наименование должности главы муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на должность

_______________________________________________________________________________

(указывается наименование должности главы муниципального образования)

-------------------------------------------------------------------------------

     (указывается фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное  место

работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия

основного места работы или службы - род занятий); если кандидат  является

депутатом  законодательного  (представительного)  органа  государственной

власти   или   представительного   органа   местного   самоуправления   и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

указанием   наименования   соответствующего   представительного   органа,

наименование района, города,  иного  населенного  пункта,  где  находится

место жительства кандидата. В случае наличия  у  кандидата  неснятой  или

непогашенной судимости в подписном листе должны  указываться  сведения  о

судимости кандидата. В случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства

Российской Федерации гражданства  иностранного  государства  в  подписном

листе  должно  быть  указано  гражданство  иностранного   государства   с

указанием наименования этого государства, даты и  оснований  приобретения

гражданства.  Указываются  принадлежность   кандидата   к   общественному

объединению и его  статус  в  нем,  если  членство  в  этом  общественном

объединении  он  указал  в  заявлении  о   согласии   баллотироваться   в

соответствии с пунктом 6 статьи 52 либо подпунктом 1) пункта 4 статьи  54

настоящего Закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

-------------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

-------------------------------------------------------------------------

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и  дата ее внесения)