Постановление главы администрации Астраханской области от 10 августа 1998 г. N 331 "Об утверждении областной Программы государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью на 1998 - 1999 годы"

Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.96 г., Постановления Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановления главы администрации Астраханской области от 09.02.98 N 50 "О реализации постановления Правительства РФ от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" постановляю:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящей преамбулы допущена опечатка. Дату вышеупомянутого Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" следует читать "28.06.91 г."

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. Областную Программу государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью на 1998 - 1999 годы, состоящую из:

- Перечня заболеваний и гарантированных видов бесплатной медицинской помощи;

- Территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- Условий оказания медицинской и лекарственной помощи на территории Астраханской области;

- Видов и условий оказания медицинской помощи, медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу государственных гарантий и финансируемых за счет средств граждан, предприятий и добровольного медицинского страхования.

1.2. Территориальные нормативы объемов и стоимости, применяемые при планировании обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

1.3. Формирование и расчет затрат на реализацию Территориальной программы государственных гарантий и обоснование структуры бесплатной медицинской помощи.

1.4. Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области.

1.5. Рекомендации для муниципальных образований по предоставлению бесплатной медицинской помощи.

2. Рекомендовать главам муниципальных образований городов и районов области:

2.1. Продолжить работу по упорядочению сети, структуры и повышению эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. В соответствии с рекомендациями для муниципальных образований по предоставлению бесплатной медицинской помощи в срок до 01.10.98 согласовать с финансовым управлением и департаментом здравоохранения администрации Астраханской области, областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования объемы, виды и структуру лечебно-профилактических учреждений для обеспечения гарантированной бесплатной медицинской помощи.

2.2. Не позднее 20 дней с момента принятия местного бюджета утвердить объем ежемесячного финансирования на страхование неработающего населения, исходя из утвержденных средств в бюджете на медицинское страхование неработающего населения.

2.3. Предоставить страховым медицинским организациям, заключившим договоры на страхование неработающего населения, списки граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию по социальным группам.

2.4. Обеспечить своевременное и в полном объеме финансирование лечебно-профилактических учреждений, перечисление платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения с указанием в разделе "Наименование платежа" платежных поручений периода, за который осуществляется платеж.

2.5. Определить и закрепить источники финансирования медико-социальных видов помощи (коек сестринского ухода, хосписов и т.д.).

3. Астраханскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Козлов), руководителям страховых медицинских организаций:

3.1. Обеспечить финансирование лечебно-профилактических учреждений в соответствии с государственным заказом гарантированной бесплатной медицинской помощи, утвержденным данным постановлением.

3.2. В течение 10 дней с момента представления главами органов местного самоуправления городов и районов области списков на страхование неработающего населения обеспечить выдачу страховых медицинских полисов всем гражданам, включенным в списки.

3.3. Ежемесячно представлять главам органов местного самоуправления городов и районов области отчет об использовании средств соответствующих бюджетов, направляемых на страхование неработающего населения.

4. Признать утратившим силу постановление главы администрации области от 03.01.96 N 1 "Об утверждении документов, регламентирующих деятельность субъектов, участвующих в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области".

5. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителей главы администрации области Жилкина А.А. и Юшкова В.А.

Глава администрации области

А.П. Гужвин

Перечень
заболеваний гарантированных видов бесплатной медицинской помощи
(утв. постановлением главы администрации области от 10 августа 1998 г. N 331)

Раздел I.
Виды медицинской помощи

1. Скорая и неотложная медицинская помощь при:

1.1. Состояниях, угрожающих жизни или здоровью граждан, вызванных:

- внезапными заболеваниями;

- обострениями хронических заболеваний;

- несчастными случаями, травмами и отравлениями.

1.2. Осложнениях беременности.

1.3. Родах.

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь, (профилактика, диагностика заболеваний, лечение больных и их долечивание после выписки из стационара), включающая:

2.1. Первичную медико-санитарную помощь, в том числе доврачебную.

2.2. Консультации и лечение у специалистов.

2.3. Прививки.

2.4. Профилактические осмотры детей и подростков, призывников.

2.5. Дородовый и послеродовый патронаж.

2.6. Контрацепцию.

2.7. Искусственно прерывание беременности в ранние сроки (мини-аборты).

2.8. Наблюдение за контактными в очаге.

3. Стационарная медицинская помощь при:

- острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, ожогах и отравлениях, требующих интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения;

- инфекционных заболеваниях, требующих изоляции по эпидемиологическим показаниям;

- патологии беременности, родах и абортах;

- плановой госпитализации с целью проведения лечения и обследования, требующих стационарного режима.

4. Стационарозамещающая помощь (стационар дневного пребывания, дневной стационар, стационар на дому) при:

- острых заболеваниях и обострениях хронических;

- патологии беременности, родах и абортах;

- плановой госпитализации больных с целью проведения обследования и лечения, не требующих стационарного режима;

- долечивании больных после стационарного лечения.

5. Восстановительное лечение (реабилитация):

- детей и подростков,

- инвалидов,

- лиц, указанных в Федеральном законе "О ветеранах",

- участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС,

- лиц, перенесших острые заболевания и травмы.

Раздел II.
Перечисленные в разделе I виды медицинской помощи осуществляются:

Группы заболеваний и состояний	Перечень основных специалистов, оказывающих помощь	Перечень профилей стационарных и стационарозамещающих отделений
1	2	3
1. Инфекционные, паразитарные болезни	Терапевт, педиатр, хирург, подростковый врач	Инфекционное, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое
2. Венерические заболевания	дермато-венеролог	венерологическое, урологическое, инфекционное, гинекологическое
3. Туберкулез	фтизиатр, торакальный хирург, хирург, уролог, гинеколог, травматолог-ортопед, ЛОР, окулист	туберкулезное, отделения легочной и внелегочной хирургии
4. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)	инфекционист, "узкие" специалисты	инфекционное, профильные отделения
5. Новообразования	хирург, гинеколог, торакальный хирург, онколог, онколог-радиолог, стоматолог, ЛОР, офтальмолог, ортопед	онкологическое, лучевой терапии, онкологическое, хирургическое, гинекологическое, торакальной хирургии, челюстно-лицевой хирургии, ортопедическое
6. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета	эндокринолог, терапевт, хирург, аллерголог-иммунолог, иммунолог, педиатр	эндокринологическое, терапевтическое, хирургическое, аллергологическое, эндоэкологическое, иммунореабилитации, педиатрическое
7. Болезни крови и кроветворных органов	гематолог, терапевт, педиатр, хирург, трансфузиолог, реаниматолог	хирургическое, гематологическое, терапевтическое, педиатрическое
8. Психические расстройства	психиатр, психотерапевт	психиатрическое, психотерапевтическое
9. Наркологические заболевания	нарколог	наркологическое
10. Болезни нервной системы	невропатолог, терапевт, нейрохирург, педиатр, психотерапевт	неврологическое, нейрохирургическое, терапевтическое, педиатрическое, психотерапевтическое
11. Болезни глаза и его придатков	офтальмолог	офтальмологическое
12. Болезни уха, горла, носа	отоларинголог, хирург	отоларингологическое, хирургическое
13. Болезни системы кровообращения	кардиолог, ревматолог, терапевт, педиатр, торакальный хирург, кардиохирург, сосудистый хирург	кардиологическое, кардиоревматологическое, педиатрическое, терапевтическое, торакальной хирургии кардиохирургическое, сосудистой хирургии, хирургическое, ревматологическое
14. Болезни органов дыхания	пульмонолог, терапевт, педиатр, аллерголог, хирург, торакальный хирург, профпатолог	пульмонологическое, терапевтическое, педиатрическое, аллергологическое, хирургическое, торакальной хирургии, профпатологическое
15. Болезни органов пищеварения	гастроэнтеролог, терапевт, педиатр, хирург, проктолог, аллерголог, инфекционист	гастроэнтерологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое, проктологическое, инфекционное, аллергологическое
16. Заболевания зубов и полости рта	стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед	стоматологическое, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологическое
17. Болезни мочеполовой системы	нефролог, терапевт, педиатр, уролог, хирург, гинеколог, трансфузиолог	нефрологическое, терапевтическое, урологическое, педиатрическое, хирургическое, гемодиализа (искусственной почки), гинекологическое
18. Болезни женских половых органов	акушер-гинеколог, детский гинеколог	гинекологическое
19. Беременность, роды и послеродовый период	акушер-гинеколог, узкие специалисты	акушерское, гинекологическое, профильные отделения
20. Болезни кожи и подкожной клетчатки	дермато-венеролог, аллерголог, хирург, педиатр, иммунолог	кожное, аллергологическое хирургическое, педиатрическое
21. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	терапевт, педиатр, ревматолог, травматолог-ортопед, хирург, ревматолог	терапевтическое, педиатрическое, ревматологическое, травматологическое, ортопедическое
22. Врожденные аномалии (пороки развития)	хирург, нейрохирург, оториноларинголог, кардиохирург, стоматолог-хирург, педиатр, терапевт, ортопед-травматолог, детский хирург	хирургическое, нейрохирургическое, челюстно-лицевой хирургии, отоларингологическое, ортопедическое, педиатрическое, терапевтическое
23. Состояние перинатального периода	неонатолог, педиатр для новорожденных, педиатр, хирург, невропатолог, ортопед	педиатрическое раннего возраста, педиатрическое для недоношенных детей, педиатрическое, хирургическое, неврологическое
24. Травмы	травматолог-ортопед, хирург, нейрохирург, сосудистый хирург	травматологическое, ортопедическое, хирургическое, нейрохирургической, сосудистой хирургии
25. Ожоги	травматолог-ортопед, хирург, камбустиолог	травматологическое, хирургическое, ожоговое
26. Отравления	терапевт, гастроэнтеролог, педиатр, токсиколог, трансфузиолог	терапевтическое, педиатрическое, токсикологическое, эндоэкологическое, гемодиализа

* Для оказания медицинской помощи подросткам предусматривается подростковый врач.

Территориальная программа
обязательного медицинского страхования
(утв. постановлением главы администрации области от 10 августа 1998 г. N 331)

Раздел I.
Виды медицинской помощи, оказываемой населению Астраханской области

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (профилактика, диагностика заболеваний, лечение больных и их долечивание после выписки из стационара), включающая:

1.1. Первичную медико-санитарную помощь, в том числе доврачебную.

1.2. Консультации и лечение у специалистов.

1.3. Профосмотры по поводу прививок.

1.4. Профилактические осмотры детей и подростков.

1.5. Дородовый и послеродовый патронаж.

1.6. Контрацепцию.

1.7. Искусственное прерывание беременности в ранние сроки (мини-аборты).

1.8. Иглорефлексотерапию.

1.9. Лазеротерапию.

1.10. Галотерапию.

1.11. Лечение в барокамере.

1.12. Профосмотры работающих в ЛПУ.

1.13. Медико-психологическое консультирование по медицинским показателям психологом и психотерапевтом в ЛПУ.

1.14. Посещения с целью наблюдения контактных в очаге и привитых.

1.15. Выездную лечебно-профилактическую работу.

1.16. Стоматологию, в том числе:

- ортодонтическую помощь детям и подросткам;

- терапевтическую и хирургическую помощь в возрасте до 21 года;

- экстренную помощь при неотложных стоматологических состояниях;

- лечение не осложненных и осложненных форм кариеса с применением отечественных материалов;

- лечение заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта с применением отечественных препаратов (4 посещения);

- стоматологическую помощь при новообразованиях.

1.17. Флюорография органов грудной клетки.

2. Стационарная медицинская помощь при:

- острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, ожогах и отравлениях, требующих интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения;

- инфекционных заболеваниях, не требующих изоляции по эпидемиологическим показаниям, и требующих стационарного режима;

- патологии беременности, родах и абортах;

- плановой госпитализации с целью проведения лечения и обследования, требующих стационарного режима, провизорной госпитализации.

3. Стационарозамещающая помощь (стационар дневного пребывания, дневной стационар, стационар на дому) при:

- острых заболеваниях и обострениях хронических;

- патологии беременности, родах и абортах;

- плановой госпитализации больных с целью проведения обследования и лечения, не требующих стационарного режима;

- долечивании больных после круглосуточного стационарного лечения.

4. Восстановительное лечение (реабилитация):

- детей и подростков;

- инвалидов;

- лиц, указанных в Федеральном законе "О ветеранах";

- лиц, перенесших остры заболевания и травмы;

- участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.

Раздел II.
Перечисленные в разделе I виды медицинской помощи осуществляются:

Группы заболеваний и состояний	Перечень основных специалистов, оказыв. помощь	Перечень профилей стационарных и стационарозамещающих отд.
1	2	3
1. Инфекционные, паразитарные, грибковые болезни	терапевт, педиатр, хирург	терапевтическое, торакальное, педиатрическое, стоматологическое, гастроэнтерологическое, хирургическое
2. Новообразования	хирург, гинеколог, торакальный хирург, онколог, нейрохирург, онколог-радиолог, стоматолог, ЛОР, офтальмолог, уролог, ортопед, педиатр, терапевт	онкологическое, лучевой терапии, онкологическое, хирургическое, гинекологическое, торакальной хирургии, челюстно-лицевой хирургии, проктологическое торакальное, ЛОР, нейрохирургическое, ортопедическое
3. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета	эндокринолог, терапевт, хирург, аллерголог-иммунолог, иммунолог, педиатр	эндокринологическое, терапевтическое, хирургическое, аллергологическое, педиатрическое
4. Болезни крови и кроветворных органов	гематолог, терапевт, педиатр, хирург, трансфузиолог, реаниматолог	гематологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое
5. Болезни нервной системы	невропатолог, нейрохирург, терапевт, педиатр, психотерапевт	неврологическое, нейрохирургическое, терапевтическое, педиатрическое, психотерапевтическое
6. Болезни глаза и его придатков	офтальмолог	офтальмологическое
7. Болезни уха, горла, носа	отоларинголог, хирург	отоларингологическое, хирургическое
8. Болезни системы кровообращения	кардиолог, ревматолог, терапевт, педиатр, торакальный хирург, кардиохирург, сосудистый хирург	кардиологическое, кардиоревматологическое, педиатрическое, терапевтическое, торакальной хирургии, кардиохирургическое, сосудистой хирургии, хирургическое, ревматологическое
9. Болезни органов дыхания	пульмонолог, терапевт, педиатр, аллерголог, хирург, торакальный хирург, профпатолог	пульмонологическое, терапевтическое, педиатрическое аллергологическое, хирургическое, торакальной хирургии, профпатологическое
10. Болезни органов пищеварения	гастроэнтеролог, терапевт, педиатр, хирург, проктолог, аллерголог	гастроэнтерологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое, проктологическое, аллергологическое
11. Заболевания зубов и полости рта	стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед, стоматолог-пародонтолог	стоматологическое,челюстно-лицевой хирургии, ЛОР, хирургическое
12. Болезни мочеполовой системы	нефролог, терапевт, педиатр, уролог, хирург, гинеколог, трансфузиолог	нефрологическое, терапевтическое, урологическое, педиатрическое, хирургическое, гемодиализа (искусственной почки), гинекологическое
13. Болезни женских половых органов	акушер-гинеколог, детский гинеколог	гинекологическое, хирургическое
14. Беременность, роды и послеродовый период	акушер-гинеколог, "узкие" специалисты	акушерское, гинекологическое, профильные отделения
15. Болезни кожи и подкожной клетчатки	дермато-венеролог, аллерголог, хирург, педиатр, иммунолог	кожное, аллергологическое, хирургическое, педиатрическое
16. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	терапевт, педиатр, ревматолог, травматолог ортопед, хирург	терапевтическое, педиатрическое, ревматологическое, травматологическое, ортопедическое, хирургическое
17. Врожденные аномалии (пороки развития)	хирург, нейрохирург, оториноларинголог, кардиохирург, стоматолог-хирург, педиатр, терапевт, ортопед-травматолог, детский хирург	хирургическое, нейрохирургическое, челюстно-лицевой хирургии, отоларингологическое, ортопедическое
18. Состояния перинатального периода	неонатолог, педиатр для новорожденных, педиатр, хирург, невропатолог, ортопед	педиатрическое раннего возраста, педиатрическое для недоношенных детей, педиатрическое, хирургическое, детское неврологическое
19. Травмы	травматолог-ортопед, хирург, нейрохирург, сосудистый хирург	травматологическое, ортопедическое, хирургическое, нейрохирургическое, сосудистой хирургии
20. Ожоги	травматолог-ортопед, хирург, камбустиолог	травматологическое, хирургическое, ожоговое
21. Отравления	терапевт, гастроэнтеролог, педиатр, токсиколог, трансфузиолог	терапевтическое, педиатрическое, токсикологическое, гемодиализа

Условия
оказания медицинской и лекарственной помощи на территории Астраханской области
(утв. постановлением главы администрации области от 10 августа 1998 г. N 331)

Настоящие условия оказания медицинской помощи регламентируют принципы построения системы здравоохранения на территориальном уровне и определяют правовую основу взаимодействия органов управления здравоохранения, медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, ТФОМСа в целях совершенствования и улучшения качества оказания медицинской помощи при максимальном соблюдении прав населения.

1. Оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях

1.1. На территории Астраханской области оказывается по территориальному принципу, т.е. по месту постоянного или временного проживания.

Для реализации этого принципа:

1.1.1. Страховые медицинские организации при оформлении страхового медицинского полиса ОМС делают отметку на обратной стороне полиса с указанием о прикреплении к амбулаторно-поликлиническому учреждению, ведут реестр прикрепленного населения и ежеквартально информируют учреждения о количестве прикрепленного населения.

1.1.2. Для реализации прав гражданина по выбору медицинского учреждения он имеет право по личной инициативе прикрепиться к иному медицинскому учреждению при условии согласия на то этого медицинского учреждения и в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи. Медицинское учреждение, производя прикрепление по личной инициативе, должно обеспечить оказание ПМСП в полном объеме (на приеме и на дому).

1.2. При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском учреждении предусматривается:

- возможность наличия очередности для плановых больных на прием к врачам основных специальностей (терапевту, педиатру, хирургу, акушеру-гинекологу, стоматологу), которая не может быть более 4 рабочих дней, а время ожидания приема - не более 20 минут от времени, назначенного пациенту и указанному в талоне, либо в другом документе (амбулаторной карте, консультативном заключении и др.). Исключение из этого требования допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям, льготным категориям населения), о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения;

- объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии с утвержденными стандартами;

- совпадение времени приема врача с временем работы основных кабинетов и служб медицинского учреждения, обеспечивающих консультации, исследования, процедуры. К основным кабинетам и службам медицинского учреждения относятся такие, которые необходимы для своевременной постановки диагноза в экстренных ситуациях (ЭКГ-кабинет, клиническая лаборатория, рентген-кабинет).

1.3. При оказании медицинской помощи и услуг на дому гарантируется, что время ожидания медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) не превысит 2 часов с момента назначения времени обслуживания вызова.

1.4. К показаниям вызова медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) на дом к больному (пациенту) относятся:

- острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (высокая температура, боли в сердце, нарушения сердечного ритма, боли в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи).

Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы конечностей с остановленным кровотечением и не мешающие передвижению пациента, травмы пальцев рук (в том числе в отрывом фаланг) после оказания первой медицинской помощи при возможности организации транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение;

- состояния, угрожающие окружающим (наличие контакта с инфекционным больным; появление сыпи на теле без видимой причины; инфекционные заболевания до окончания инкубационного периода);

- наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или в иных случаях - при наличии документа, либо по договоренности с лечащим врачом);

- тяжелые хронические заболевания при невозможности передвижения пациента;

- заболевания женщин после 20 недель беременности;

- заболевания детей до 3-летнего возраста.

Порядок организации приема, порядок вызова врача на дом и режим работы регламентируется внутренними правилами работы медицинского учреждения, эти правила должны обеспечивать доступность оказания медицинской помощи и неукоснительно соблюдаться. Ознакомление с этими правилами должно быть легкодоступно каждому пациенту (наличие информации на стендах). В случае, если такие правила не обеспечивают права граждан в доступности получения медицинской помощи, то они могут отменяться органом управления здравоохранением или по его представлению должны корректироваться администрацией медицинского учреждения.

К показаниям для активного посещения медицинским работником пациента на дому относятся:

- патронаж детей до 2-х лет, беременных и рожениц;

- патронаж хронических, диспансерных больных и инвалидов по инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры);

- организация профилактических и превентивных мероприятий по инициативе медицинских работников (врача, фельдшера, медицинской сестры).

1.5. Амбулаторные карты пациентов хранятся в регистратуре медицинского учреждения. Работники медицинского учреждения обеспечивают доставку амбулаторной карты по месту назначения при необходимости ее использования внутри медицинского учреждения и несут ответственность за сохранность амбулаторных карт пациентов.

Медицинское учреждение обязано обеспечить преемственность оказания медицинской помощи гражданам в выходные и праздничные дни, в период отсутствия специалистов, при необходимости оказания экстренной и неотложной помощи.

1.6. Оказание медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях и на дому включает:

- осмотр пациента;

- постановку предварительного диагноза, составление плана обследования и амбулаторного лечения и постановки клинического диагноза, решение вопроса о трудоспособности и режиме;

- оформление медицинской документации в соответствии с требованиями настоящих условий;

- предоставление необходимой информации пациенту о состоянии его здоровья и разъяснение порядка проведения лечебно-диагностических и превентивных мероприятий до момента возможной компенсации уровня здоровья;

- организацию соответствующих лечебно-диагностических, превентивных и санитарно-гигиенических мероприятий и их своевременное осуществление.

1.7. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и на дому врач:

- в объеме первой доврачебной помощи обеспечивает экстренные и неотложные мероприятия;

- в случае наличия непосредственной угрозы жизни сопровождает пациента на следующий этап оказания медицинской помощи;

- обеспечивает в определенном объеме противоэпидемические и карантинные мероприятия;

- обеспечивает пациента необходимой информацией по лечебноохранительному режиму, порядку лечения и диагностики, порядку приобретения лекарств, а также:

- предоставляет пациенту необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки или листок временной нетрудоспособности, направление на лечебно-диагностические процедуры и т.д.);

- оказывает медицинскую помощь и консультативные услуги в соответствии с установленными санитарно-гигиеническими требованиями;

- обеспечивает медицинскую помощь и консультативные услуги детям до 15 лет только в присутствии родителей или замещающих их лиц. В случае оказания медицинской помощи ребенку в отсутствие родителей или лиц, законно представляющих их, предоставляют им впоследствии исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка.

1.8. Консультации врачей-специалистов диагностических и лечебных служб обеспечиваются по инициативе врача первичного звена, который выдает пациенту направление на консультацию с указанием ее целей и задач.

К врачам первичного звена относятся врач-педиатр участковый, врач терапевт участковый, акушер-гинеколог, врач-терапевт, цеховой врач, подростковый врач. Врач общей практики (семейный врач).

Показанием для консультации является наличие проблемы пациента, которую не может решить врач первичного звена в силу недостаточной квалификации, отсутствия необходимого оборудования и материального обеспечения, либо высокоспециализированной медицинской помощи, неясности и сложности текущего лечебно-диагностического процесса, иных сложившихся в данной ситуации условий. При этом врач участковый специалист обязан обеспечить своевременность консультации пациента.

К основным требованиям консультации консультантом относятся:

- наличие ясного ответа на поставленные перед консультантом вопросы при безусловном выполнении требований консультанта к лечащему врачу (медицинскому учреждению) о предоставлении ему необходимых дополнительных сведений и документов;

- информирование пациента о дальнейшем плане лечебно-диагностических мероприятий и порядке их осуществления;

- оформление медицинской документации в соответствии с установленными требованиями;

- информировании лечащего врача о дальнейшей судьбе и тактике ведения пациента.

1.9. В медицинском учреждении обязательно наличие правил консультации пациентов, которые утверждаются руководителем этого медицинского учреждения.

Правила консультации пациентов должны быть доступны пациенту, предъявляются ему по первому требованию в страховой медицинской организации или в медицинском учреждении и включают:

- организацию необходимых лечебно-диагностических процедур и исследований;

- порядок направления на консультацию;

- сроки ожидания консультации с момента направления консультанту;

- место нахождения консультанта.

1.10. Направление пациента на госпитализацию в плановом порядке осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения; на стационарозамещающее лечение в соответствии с клиническими показаниями, не требующими госпитального режима и круглосуточного наблюдения. Обозначить этапность оказания медпомощи и правила оформления направлений. (При направлении больных на плановое стационарное лечение учитывается преемственность оказания медицинской помощи и порядок прикрепления амбулаторно-поликлинических учреждений к стационарам по территориальному принципу. Перед направлением на стационарное лечение в ЛПУ больной должен быть осмотрен райспециалистами и обследован всеми доступными методами. В направлении должны содержаться данные объективного исследования, результаты дополнительных исследований, а также цели и задачи госпитализации).

2. Условия госпитализации в медицинские учреждения

2.1. Госпитализация граждан обеспечивается в оптимальные сроки врачом - (лечащим врачом, участковым специалистом или иным медицинским работником) при наличии показаний для госпитализации.

Общими показаниями для госпитализации являются:

- наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации;

- наличие относительных показаний для экстренной госпитализации;

- наличие абсолютных показаний к плановой госпитализации;

- наличие относительных показаний для плановой госпитализации.

Направление, госпитализация и выписка из стационара регламентируются настоящими условиями.

2.2. Показания для экстренной госпитализации.

2.2.1. Острые заболевания и состояния, угрожающие жизни пациента или здоровью и жизни окружающих:

- хирургические - заболевания органов брюшной полости и их осложнения, гнойные заболевания различной локализации;

- торакальная хирургия - легочные кровотечения, спонтанный пневморакс, медиастениты, деструктивные пневмонии;

- сосудистая хирургия - нарушения проходимости магистральных сосудов;

- нейрохирургия - нарушения мозгового кровообращения, дислокационные синдромы;

- урология - нарушения оттока мочи, острая задержка мочи, кровотечение, почечная колика у детей, некупируемая почечная колика у взрослых;

- кардиология - все состояния, сопровождающиеся развитием сердечно-сосудистой недостаточности, коронарная недостаточность, аритмии;

- терапия - гипертонический криз, анафилактические реакции;

- педиатрия - гипертермический синдром, анафилактические реакции, отек Квинке, выраженная крапивница, ацетонэмическая рвота у детей;

- неврология - нарушения мозгового кровообращения, эписиндром и эпистатус у детей, эпистатус у взрослых;

- гинекология - внутрибрюшное и наружное кровотечения, гнойные заболевания малого таза и гениталий;

- эндокринология - декомпенсация сахарного диабета (ацидотическая и гипергликемическая кома), гипокликемические состояния, адреналовый криз, тиреоидный криз;

- оториноларингология - кровотечения, истинный круп;

- пульмонология - неспецифические заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью;

- гематология - кровотечения при гемобластозах, гемофилии, тромбоцитопениях;

- заболевания инфекционной этиологии;

- острые психические расстройства.

2.2.2. Несчастные случаи, травмы:

- травматологические - травматические повреждения опорно-двигательного аппарата;

- хирургические - травматические повреждения органов брюшной полости и малого таза;

- торакальные - травматические повреждения органов грудной клетки;

- нейрохирургические - черепно-мозговая и спинномозговая травма;

- инородные тела различных локализаций;

- ожоговая травма;

- токсикологические (отравления).

2.2.3. Отсутствие возможности обеспечить эффективное динамическое наблюдение и лечение пациента, неясные и труднокурабельные случаи при отсутствии возможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому, в том числе: состояние с отсутствием эффекта при проводимых лечебно-диагностических мероприятиях (обострение хронических заболеваний с декомпенсацией), лихорадка в течение 5 дней, длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные состояния, требующие дополнительного обследования, если установить причину в амбулаторных условиях с учетом возраста и состояния больного невозможно.

2.4. Абсолютные показания для плановой госпитализации:

- отсутствие права и возможности в амбулаторно-поликлиническом учреждении на конкретный вид медицинской помощи и услуг, если организовать эту помощь невозможно по социальным и возрастным условиям, или отсутствие необходимого оборудования и материального обеспечения, обострение хронических заболеваний (при неэффективности проводимого лечения на предыдущем этапе оказания медицинской помощи).

2.5. Относительные показания для плановой госпитализации:

- необходимость проведения различных видов экспертиз или стационарного обследования при невозможности провести их в амбулаторных условиях, в том числе: врачебно-трудовая экспертиза, обследование по направлениям военкомата, суда, иные обследования или экспертные оценки, требующие динамического наблюдения.

2.6. При направлении пациента на стационарное лечение обеспечиваются:

- размещение в палатах на 4 и более мест;

- очный осмотре пациента лечащим врачом;

- оформление документации по установленным настоящими условиями требованиям;

- комплекс мер по оказанию экстренной медицинской помощи, организация противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи;

- экстренная госпитализация (по экстренным показаниям) обеспечивается в дежурные или ближайшие стационары, с организацией, при необходимости, транспортировки больного санитарным транспортом в срок не более двух часов с момента определения показаний к госпитализации;

- при наличии относительных показаний к экстренной госпитализации транспортировка больного в приемное отделение обеспечивается в срок не более 24 часов с момента определения показаний к госпитализации;

- при определении абсолютных показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование и направление в стационар проводится в срок не более трех дней;

- при определении относительных показаний для плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в сроки, удобные для пациента, а время госпитализации согласовывается с пациентом и определяется наличием мест в стационаре;

- время нахождения больного в приемном отделении при наличии показаний к госпитализации не должно превышать 30 минут, а при госпитализации по экстренным показаниям госпитализация в лечебное отделение должна быть обеспечена в оптимально короткие сроки;

- применение лекарственных препаратов в пределах утвержденного перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;

- обеспечение лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными МЗ РФ;

- предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком. Обеспечение питанием и койкой этого лица, ухаживающего за ребенком до 1 года, а также за ребенком старше 1 года при наличии медицинских показаний для ухода.

3. Требования к оформлению документации

Требования к оформлению документации устанавливаются департаментом здравоохранения администрации области.

4. Правила

4. Правила (требования) по направлению на консультацию в областную консультативную поликлинику, другие специализированные областные медицинские учреждения и порядок направления больных в медицинские учреждения и научно-исследовательские институты, находящиеся за пределами Астраханской области, разрабатываются и утверждаются департаментом здравоохранения администрации области.

5. Обеспечение прав граждан при получении медицинской помощи

Медицинское учреждение обязано обеспечить возможность пациенту ознакомиться с его правами и обязанностями.

Для этого в каждом медицинском учреждении должны быть утверждены правила внутреннего распорядка, в которых отражаются основные положения Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", Закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

Правила внутреннего распорядка и (или) выписки из перечисленных законодательных актов должны быть вывешены в регистратуре амбулаторно-поликлинического учреждения, в приемном отделении и иметься в каждом лечебном отделении стационара.

В определенных условиях и на определенных этапах внедрения системы обязательного медицинского страхования на ТФОМС возлагаются функции страховщика и субъекта системы ОМС, аналогичные функциям страховой медицинской организации (СМО).

Виды и условия
оказания медицинской помощи, медицинские услуги, не входящие в территориальную программу государственных гарантий и финансируемые за счет средств граждан, предприятий и добровольного медицинского страхования
(утв. постановлением главы администрации области от 10 августа 1998 г. N 331)

В территориальную программу не входят:

1. Предварительные и периодические профилактические медицинские осмотры (за исключением детей и подростков, допризывной молодежи и призывников, работников ЛПУ). Оплата за профилактические осмотры лицам в возрасте до 21 года осуществляются за счет работодателей.

2. Медицинские осмотры, проводимые для получения водительских прав, выездной визы, по направлению спортивных обществ и др.

3. Все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, оказание которых не обязательно для реализации прав застрахованных в рамках программы государственных гарантий, проводимые по личной инициативе граждан, предприятий и организаций (при отсутствии противопоказаний) и в том числе проводимые вне очереди.

4. Анонимная диагностика и лечение (за исключением обследования на сифилис и СПИД).

5. Консультации и лечение больных за пределами территории субъекта Российской Федерации при имеющейся возможности диагностики и лечения на местных базах.

6. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому (кроме детей и лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).

7. Продление по желанию больного (или лиц, его представляющих) дальнейшего пребывания в стационаре по завершению курса лечения и при наличии условий для перевода его на лечение в амбулаторных условиях, на стационарозамещающих койках, койках сестринского ухода, хосписе.

8. Стоматологическая помощь и зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством), а также:

- лечение с применением дорогостоящих импортных материалов и препаратов;

- лечение, удаление и протезирование зубов под общим обезболиванием;

- резекция корней зуба;

- хирургическое лечение заболеваний пародонта;

- лазеролечение;

- операции с применением имплантантов.

9. Коррекция зрения (подбор очков и контактных линз) - кроме детей, подростков и инвалидов по зрению.

10. Кератотомия без медицинских показаний.

11. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.

12. Лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет.

13. Косметологические услуги (за исключением пластических и реконструктивных операций, осуществляемых по медицинским показаниям).

14. Циклы оздоровительного лечения, осуществляемые без медицинских показаний (кроме детей и подростков).

15. Фитотерапия - применение различных лекарственных растений.

16. Апитерапия - применение продуктов жизнедеятельности пчел.

17. Гомеопатия - применение микродоз обычных лекарственных средств.

18. Натуротерапия - применение диет и рационального голодания в различных вариантах.

19. Иридодиагностика - диагностика по радужной оболочке глаза.

20. Биоэнерготерапия - диагностика и лечение биополем людей.

21. Аромотерапия - лечение запахами трав.

22. Услуги центров здоровья.

23. Медико-психологическая помощь (кроме лиц, имеющих социальные льготы и медицинские показания).

24. Обучение граждан, сотрудников предприятий, организаций и учреждений приемам реанимации другим видам экстренной медицинской помощи, уходу за больными.

25. Судебно-медицинская экспертиза в порядке личной инициативы граждан.

26. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинскими учреждениями.

27. Доставка на дом лекарств.

28. Уход за больными на дому, осуществляемый медицинским персоналом.

29. Ритуальные услуги.

30. Транспортные услуги медицинских учреждений (кроме случаев оказания экстренной медицинской помощи).

31. Прокат простейших видов медицинской техники, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными (кроме определенных категорий граждан, установленных законом).

32. Временное пребывание хронических больных в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода.

33. Дополнительное питание в больничном учреждении сверх утвержденных МЗ РФ норм.

34. Размещение при стационарном лечении в палатах на 3 и менее мест.

35. Обращения в медицинское учреждение по поводу других обстоятельств, не предусмотренных программой государственных гарантий.

36. Лекарственные средства и изделия медицинского назначения, не входящие в перечень лекарственных средств, применяемых для выполнения государственных гарантий.

Территориальные нормативы
объемов и стоимости, применяемые при планировании обеспечения населения бесплатной медицинской помощью
(утв. постановлением главы администрации области от 10 августа 1998 г. N 331)

1. Нормативы объемов медицинской помощи

Стационарная медицинская помощь - 3407,6 дней пребывания в стационаре на 1000 жителей, в том числе:

- по территориальной программе ОМС - 2554,9 дней пребывания в стационаре на 1000 жителей.

Стационарозамещающие виды медицинской помощи (дневные стационары и другие) - 479 дней пребывания на 1000 жителей, в том числе:

- по территориальной программе ОМС - 415,8 дней пребывания на 1000 жителей.

Амбулаторно-поликлиническая помощь - 7647 посещений к врачу на 1000 жителей, в том числе по территориальной программе ОМС - 7448 посещений к врачу на 1000 жителей.

Скорая медицинская помощь - 340 вызовов на 1000 жителей.

Предлагаемые нормативы объемов медицинской помощи разработаны с учетом реализации мероприятий по совершенствованию структуры медицинской помощи, которые предусматривают сокращение коечного фонда; дополнительного развертывания коек дневного пребывания и перенос объема медицинской помощи на более дешевую амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь.

2. Нормативная стоимость медицинской помощи

Стационарная медицинская помощь - 87 рублей за один день пребывания в стационаре.

Стационарозамещающие виды медицинской помощи (дневные стационары и другие) - 19 рублей за один день пребывания.

Амбулаторно-поликлиническая помощь - 14 рублей за одно посещение к врачу.

Скорая медицинская помощь - 79 рублей за один вызов бригады скорой помощи.

Страховой взнос на одного неработающего составляет 408 рублей 77 копеек.

Формирование и расчет
затрат на реализацию территориальной программы государственных гарантий и обоснование структуры бесплатной медицинской помощи
(утв. постановлением главы администрации области от 10 августа 1998 г. N 331)

В основе расчета затрат на выполнение Территориальной программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью лежат нормативы объемов и стоимости медицинской помощи, приходящиеся на численность населения Астраханской области:

Общая численность населения области 1028,9 тыс. чел.,

из них детское население - 231,6 тыс. чел.

взрослое население - 797,3 тыс. чел.

в том числе работающее население - 420,1 тыс. чел.

всего неработающего населения - 608,8 тыс. чел.

Кроме того, для обеспечения выполнения программы государственных гарантий и выполнения функций органов управления здравоохранения и учреждений здравоохранения муниципальных образований учтены следующие виды затрат, которые не включены в территориальную программу ОМС и финансируются из бюджетов здравоохранения через органы управления здравоохранения и бюджеты муниципальных образований.

1. Мероприятия по разработке и реализации целевых программ.

2. Обеспечение профессиональной подготовки кадров.*

3. Развитие материально-технической базы и капитальный ремонт учреждений здравоохранения.*

4. Оплата дорогостоящих видов медицинской помощи (кардиохирургии, сложного протезирования суставов и сосудов, ЯМР, МРТ, "искусственная почка" и др.).

5. Психиатрические медицинские учреждения и амбулаторная психиатрическая помощь.

6. Венерологические койки и амбулаторный прием по поводу венерического заболевания.

7. Областная инфекционная больница и инфекционные отделения, амбулаторный прием врача инфекциониста (кроме стационарозамещающих видов).

8. Областной противотуберкулезный диспансер, туберкулезные больницы и отделения, амбулаторный прием фтизиатра.

9. Наркологические медицинские учреждения и амбулаторный прием нарколога.

10. Санитарная авиация, реанимационный консультационный центр ОДКБ и ГДБ N 1.

11. Центр медицины катастроф.

12. Станция и отделения скорой помощи.

13. Станция и отделения переливания крови.

14. Бюро судебно-медицинской экспертизы.

15. Бюро патолого-медицинской экспертизы.

16. Центр по борьбе со СПИДом.

17. Зубное протезирование инвалидам, участникам войны, другим категориям граждан, предусмотренное законодательством Российской Федерации.

18. Детские молочные кухни.

19. Детские специализированные санатории.

20. Дома ребенка.

21. Централизованные бухгалтерии.

22. Базы, склады спецмедснабжения.

23. Бюро медстатистики.

24. Отделы АСУ А-М ОКБ N 1 и ОДКБ (ОМО и КЭО А-М ОКБ N 1 и ОДКБ).

25. Врачебно-физкультурный диспансер.

26. Оплата проезда и лечения (в том числе дорогостоящего) в иногородних медицинских учреждениях при невозможности проведения лечения в медицинских учреждениях Астраханской области.

27. Областной центр медицинской профилактики.

28. Койки сестринского ухода, хосписы, отделения паллиативного лечения (на совместном содержании с социальным обеспечением).

29. Содержание ФАП, ФП, плавучих врачебных амбулаторий и тоневых фельдшерских пунктов, сельских врачебных амбулаторий.

30. Льготное и бесплатное обеспечение медикаментами и изделиями медицинского назначения инвалидов войны и других групп населения в соответствии с постановлениями Правительства РФ, Федеральным законом "О ветеранах" и в соответствии с утверждаемым департаментом здравоохранения перечнем лекарственных средств, применяемых для выполнения государственных гарантий.

31. Младшее соматическое отделение детской областной клинической больницы. Госпитализация матерей по уходу за больным ребенком, отделения эндоэкологии и иммунореабилитации.

32. Плановые и внеплановые остановки работы учреждений детства и родовспоможения.

33. Сурдологопедия.

34. Медицинская генетика.

35. Организация и проведение медицинских осмотров допризывной молодежи и призывников в РВК.

36. Обеспечение прививочной работы (вакцина, расходные материалы).

37. Оказание экстренной медицинской помощи гражданам СНГ, служащим МВД, ФСБ, Министерства обороны и др.

38. Объединенные гаражи (А-М ОКБ N 1, ОДКБ, управление здравоохранения г. Астрахани).

39. Медико-социальная помощь.

40. Слухопротезирование и общее протезирование детей-инвалидов.

41. Косметологическая помощь детям по медицинским показаниям.

42. Обеспечение ведения регистров больных, утвержденных департаментом здравоохранения.

43. Финансирование школ по обучению больных сахарным диабетом.

44. Смотровые кабинеты и кабинеты профилактики.

45. Централизованный архив, библиотека.

46. Обучение в интернатуре.

Введение госзаказа, структурные перестройки сети внутри лечебно-профилактических учреждений требуют соответственно повысить интенсивность деятельности ЛПУ и изменить следующие нормативы:

- по укрупнению терапевтических и педиатрических участков, а также увеличению численности обслуживаемого населения узкими специалистами;

- по снижению средних сроков пребывания больных в стационарах и стационарозамещающих подразделениях;

- по увеличению нагрузки на бригады скорой и неотложной медицинской помощи.

Данные нормативы применяются с учетом территориальных, транспортных, демографических и других условий на территории обслуживания конкретного лечебно-профилактического учреждения.

* отнесены финансированию за счет средств бюджета и ОМС.

Правила
обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области
(утв. постановлением главы администрации области от 10 августа 1998 г. N 331)

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования разработаны в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Астраханской области гарантировано предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской помощи гражданам Астраханской области, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются администрация района, города, страхователями работающего населения являются физические лица, предприятия, учреждения, физические лица (предприниматели), организации, независимо от форм собственности, и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Астраханской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на расчетный и транзитные счета Фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируется статьей 4 и статьей 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.

3.2. Договор страхования заключается сроком не менее, чем на 1 год и порядок его перезаключения обуславливается в договоре.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Граждане, проживающие на территории, охваченной обязательным медицинским страхованием, не заявленные в соответствующих списках ни одним из страхователей, могут быть застрахованы по обязательному медицинскому страхованию на платной основе с выдачей полисов в индивидуальном порядке, утверждаемом исполнительной дирекцией Фонда; при этом предусматривается, что срок начала действия полиса наступает с момента поступления в Фонд от данного лица его платежа.

3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравмедпромом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования составляется на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (форма 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме, и лицензии на право проведения обязательного медицинского страхования.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования финансирование страховых медицинских организаций Фондом осуществляется после представления страховщиком списков застрахованных лиц или справки об изменении контингентов застрахованных.

Порядок авансирования страховой медицинской организации на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.

4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, предусмотренном договором. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.5. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.6. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

Кроме того, документы, подтверждающие изменение уставного капитала в связи с изменением размера минимальной оплаты труда, страховые медицинские организации обязаны представлять в фонд ОМС по его требованию.

4.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При не поступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов на счета фондов Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). Оплата в данном случае за плановые медицинские услуги осуществляется за счет личных средств граждан или страхователя.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования.

4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, предусмотренных договором между Фондом и страховой компанией, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от Фонда.

4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период.

4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий производится так же, как и запасного резерва, при наличии свободных средств после оплаты предъявленных медицинскими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового, взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.13. При обоснованной необходимости лечения застрахованного за пределами территории Астраханской области, счета за лечение оплачиваются непосредственно Фондом. Оплатив данные счета, Фонд, в свою очередь, выставляет счета за лечение страховой медицинской организации, которые подлежат оплате в пятидневный срок со дня его предъявления, за исключением случаев, изложенных в п. 2.6 условий оказания медицинской помощи.

4.14. Страховая медицинская организация несет материальную ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора медицинского страхования всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств.

4.15. Полученный за счет использования временно свободны средств доход направляется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.16. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.17. В случае досрочного расторжения договора Фонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем до заключения им нового договора страхования в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению Астраханской области. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит департамент здравоохранения администрации области.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно департаментом здравоохранения администрации области и Фондом.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи медицинских услуг (по обязательному медицинскому страхованию (форма 2 к настоящим Правилам).

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным в пределах территории Астраханской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Счета за лечебную помощь, оказанную застрахованным гражданам, предъявляются медицинскими учреждениями непосредственно страховым медицинским организациям.

5.10. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (фондом и лечебным учреждением) производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящим Правилам).

Тарифы на медицинские услуги, представленные по территориальной программе ОМС, определяются соглашением между заинтересованными сторонами, для чего создается согласительная комиссия в соответствии с Положением о комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС (приложение 2 к настоящим Правилам).

5.11. При обращении за медицинской помощью вне территории Астраханской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации (приложение к приказу ФФОМС от 25.04.96 N 36).

5.12. За не предоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС (приложение 3 к настоящим Правилам). Указанное положение действует при условии обеспечения полного финансирования ЛПУ по системе ОМС, за исключением случаев, когда нарушения качества оказания медицинской помощи не связаны с финансированием.

5.13. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи.

5.14. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договоров между ними.

По истечении установленных договором дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.15. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, страховая медицинская компания должна произвести оплату данного случая в полном объеме.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, где обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Не работающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

6.7. Застрахованные обязаны соблюдать предписания лечащего врача в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи. При невыполнении пациентом рекомендаций по лечению и диагностическим исследованиям лечебное учреждение и СМО не несут ответственности за качество оказания медицинской помощи.

6.8. В случае доказательства по результатам медэкспертизы, что претензии пациента или его доверенных лиц к качеству медицинской помощи оказались необоснованными, он несет ответственность за все виды ущерба, причиненного лечащему врачу и медицинскому учреждению.

ГАРАНТ:

См. форму "Договора" в редакторе MS-Word

Форма 1
к Правилам
обязательного медицинского
страхования

Договор
о финансировании обязательного медицинского страхования

г. Астрахань                                  "____" ___________ 19 __ г.

Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице исполнительного директора Козлова А.В., действующий на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, с одной стороны, и медицинская страховая компания ________________________________ действующая на основании Лицензии N __________ от _________________ 199 __ года выданной Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в лице ________________________________________________________________________, действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем Страховщик, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. Предмет договора и обязанности сторон

1.1. Фонд финансирует деятельность Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение им обязательств по заключенным договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

1.2. Фонд на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан и прилагаемой к ним информации о застрахованных обязуется перечислять страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами не позднее 25 числа каждого месяца.

Авансовый платеж на следующий месяц составляет _____ % суммы, фактически оплаченной Страховщиком по счетам в предыдущем месяце, перечисляется Страховщику до 10-го числа каждого месяца.

Страховщику перечисляются средства на застрахованных, от страхователей которых получены взносы за предыдущие 2 месяца. При несвоевременном внесении страхователем страховых взносов на счета фондов, последний сообщает об этом Страховщику не позднее двух месяцев с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов.

Фонд перечисляет в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных средств в течение указанного периода (два месяца).

По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих резервов по обязательному медицинскому страхованию.

Фонд вправе финансировать Страховщика за работников предприятий, имеющих задолженность по страховым взносам сроком более 3 месяцев, в неденежной форме (векселя, взаимозачеты).

Расчет финансирования в этом случае осуществляется в установленном порядке. Объемы и сроки финансирования устанавливаются Фондом самостоятельно.

1.3. Финансирование обязательного медицинского страхования неработающего населения производится в объемах и в сроки, определяемые Фондом в пределах имеющихся средств.

1.4. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию (для работающего населения) и по каждому району г. Астрахани и Астраханской области (для неработающего населения) представляется в Фонд до 5 числа каждого месяца на магнитных носителях в соответствии со структурой, указанной в форме 1, и в порядке, определенном в форме 2, являющихся неотъемлемой частью настоящего договора, вместе со справками о движении и составе застрахованного контингента, скрепленными печатью Страховщика.

Предоставление соответствующей условиям настоящего договора информации является основанием для финансирования Страховщика.

1.5. Страховщик обязан представлять по запросу Фонда данные о застрахованности конкретных лиц с учетом движения застрахованного контингента и определения сроков действия медицинских полисов в течение суток.

1.6. Фонд по мере необходимости пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.

1.7. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд представляет ему субвенцию в размере 100% недостающих средств после использования Страховщиком на оплату медицинских услуг текущих поступлений и средств сформированных им резервов, кроме средств резерва превентивных мероприятий. Субвенция Фонда предоставляется в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах в порядке, утвержденном Фондом.

1.8. Фонд представляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

1.9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением Правил обязательного медицинского страхования граждан и других, утвержденных в установленном порядке, нормативных документов.

1.10. В случае оказания медицинских услуг застрахованному вне территории области, страховщик обязан возместить Фонду понесенные затраты в 10-дневный срок после предъявления Фондом соответствующих счетов. Возможен учет этих средств при финансировании Страховщика на следующий месяц.

1.11. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учетом их последующей индексации (если таковая утверждена).

1.12. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся в каждом лечебном учреждении по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты проверок представляются в Фонд.

1.13. Страховщик формирует из фактически полученных в текущем месяце от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

- запасной резерв в размере _____ % полученных средств, но не более 30-дневного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- средства на оплату медицинской помощи - _____ %;

- резерв финансирования превентивных мероприятий - _____ %, но не более двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- средства на ведение дела в размере ______ % полученных средств;

- фонд оплаты труда в размере _____ % средств на ведение дела.

Проценты, начисленные банком на остаток средств ОМС на расчетном счете (если таковые предусматриваются договором на расчетно-кассовое обслуживание между Страховщиком и банком), зачисляются Страховщиком в резерв оплаты медуслуг в полном объеме.

Авансовые платежи на следующий месяц не распределяются по резервам и не учитываются при определении средств на ведение дел до наступления следующего месяца.

Дотации, субвенции, кредиты, полученные из Фонда, не учитываются при исчислении размера средств на ведение дел.

1.14. Определение финансовых результатов проведения обязательного медицинского страхования производится ежеквартально.

1.15. Страховщик обеспечивает возможность работникам Фонда осуществлять комплексные проверки и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. При необходимости проверки могут проводиться ежемесячно.

1.16. Страховщик предоставляет Фонду сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования по отчетным формам, утвержденным в установленном порядке, в следующие сроки:

- ежемесячные (Ф-10, Ф-12) - до 10 числа, следующего за отчетным;

- квартальные (Ф-10, Ф-12) - до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом;

- годовую (Ф-10, Ф-12) - до 1 февраля;

- квартальный баланс и приложения к нему - не позднее 35 дней по истечении отчетного квартала;

- годовой баланс и приложения к нему - не позднее 5 апреля.

Все формы отчетности представляются лично главным бухгалтером страховой компании.

Страховщик обязан представлять дополнительно по запросу Фонда любую информацию, связанную с использованием средств обязательного медицинского страхования.

1.17. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок с момента их прекращения.

1.18. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

1.19. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 20 дней после его окончания.

1.20. Средства, перечисленные Фондом согласно п.п. 1.2 - 1.3 и не израсходованные Страховщиком на момент окончания действия договора, (в случае его досрочного прекращения или отказа одной из сторон от заключения договора на следующий период) подлежат возврату на расчетный счет Фонда не позднее 20 дней после окончания действия договора.

1.21. В случае выявления Фондом фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях, Страховщик по уведомлению Фонда производит удержание сумм, использованных лечебным учреждением не по назначению, из средств, перечисленных Страховщику для оплаты медуслуг. Удержанные средства подлежат перечислению в Фонд в течение трех дней с момента удержания.

2. Ответственность сторон

2.1. В случае нарушения Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования он уплачивает Фонду штраф в размере 100 минимальных зарплат, установленных на день проверки.

2.2. В случае несвоевременного представления информации (в части, касающейся работающего населения), определенной п. 1.4 настоящего договора Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 3 минимальных зарплат.

2.3. В случае недостоверности предоставляемых Страховщиком данных о числе застрахованных он уплачивает Фонду штраф в размере месячного среднедушевого норматива, действующего на момент выявления нарушения, за каждого приписанного застрахованного.

2.4. В случае необеспечения или нарушения установленного порядка документального отражения (бухгалтерского учета) операций, связанных с движением денежных средств ОМС (в том числе и средств на ведение дел), отсутствия аналитического учета по использованию средств обязательного медицинского страхования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 1% с каждой неучтенной или неправильно учтенной суммы (если искажение привело к нецелевому использованию средств ОМС или к перерасходу средств на ведение дел).

2.5. В случае расходования страховщиком не по назначению денежных средств, переданных согласно настоящему договору на ОМС, Страховщик уплачивает фонду штраф в размере 100% суммы, израсходованной не по назначению.

2.6. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик уплачивает Фонду штраф в размер 100% суммы субвенций.

2.7. За превышение расходов на ведение дел и оплату труда по ОМС, предусмотренных п. 1.13 настоящего договора, страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100% от суммы перерасхода, кроме превышения за счет собственных средств.

2.8. За каждый день просрочки сверх предусмотренного срока возмещения Фонду понесенных затрат в соответствии с п. 1.10 Страховщик выплачивает Фонду пеню в размере одной минимальной зарплаты.

2.9. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной пунктом 1.16 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере минимальной оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки.

2.10. За просрочку возврата средств, предусмотренную п. 1.21 договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 1% за каждый день просрочки от суммы, подлежащей возврату.

2.11. За просрочку предоставления сведений, предусмотренных в п. 1.5 настоящего договора Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере 3 минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки.

2.12. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. Выплата производится в течение месяца с момента установленного нарушения. По истечении этого срока Фонд удерживает невыплаченные суммы штрафов и пени из средств, предусмотренных при финансировании на ведение дел Страховщика. При этом Страховщик не освобождается от ответственности за восстановление сумм финансовых санкций за счет собственных средств.

2.13. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с п. 1.2 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1% за каждый день просрочки от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы.

3. Срок действия договора и порядок его прекращения

3.1. Срок действия договора с _____ января 199 ___ г. по 31 декабря 199 ___ г.

3.2. Настоящий договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

3.3. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком Правил обязательного медицинского страхования, условий настоящего договора и законодательства по ОМС;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом правил обязательного медицинского страхования, условий настоящего договора и законодательства по ОМС;

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону в письменном виде за месяц до предполагаемой даты прекращения.

4. Прочие условия

4.1. В случае выявления нарушений Правил обязательного медицинского страхования и расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в лицензионные органы о временном приостановлении или прекращении действия лицензии по обязательному медицинскому страхованию.

4.2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

4.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон.

5. Юридические адреса сторон:

     Страховщик: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фонд: Астраханский областной территориальный фонд ОМС

     414000, г. Астрахань, ул. Коммунистическая, д. 4

     р/с 40404810800000000002 в ГРКЦ ГУЦБ РФ по Астраханской области,

     г. Астрахань, БИК 041203001,

     ИНН 3015009330, код по ОКПО 27051669,

     код по ОКОНХ 96210

     Страховщик:                                          Фонд:

     М.П. ____________________               М.П. _______________________

     "___" _________ 199 __ г.               "___" ____________ 199 __ г.

Приложение 1
к договоруо финансировании
обязательного медицинского
страхования

1. Требования к структуре базы данных

N п/п	Название поля	Размер поля	Расшифровка названия
1.	S_POLIS	цифровое короткое, отображение на 5 символов	серия страхового полиса
2.	N_POLIS	цифровое, отображение на 6 символов	номер полиса
3.	DATAP	поле в формате D8 например 31.08.1993	дата выдачи полиса, число, месяц, год; разделитель-точка
4.	DATAPE	D8	дата окончания действия полиса
5.	PASPORT_S	алфавитно-цифровое, отображается на 7 символов	серия паспорта
6.	PASPORT_N	алфавитно-цифровое, отображается на 7 символов	номер паспорта
7.	SV	алфавитно-цифровое, отображается на 7 символов	серия свидетельства о рождении
8.	NV	алфавитно-цифровое, отображается на 7 символов	номер свидетельства о рождении
9.	F	алфавитно-цифровое, отображается на 30 символов	фамилия застрахованного
10.	I	алфавитно-цифровое, отображается на 15 символов	имя застрахованного
11.	О	алфавитно-цифровое, отображается на 18 символов	отчество застрахованного
12.	DATAR	D8	дата рождения
13.	POL	цифровое короткое, отображается 1 символом	пол застрахованного: 1 - муж. 2 - жен.
14.	SOATO справочник прилагается	цифровое, отображается на 4 символа	код территорий по СОАТО
15.	SSITY	цифровое, отображается на 6 символов	почтовый индекс
16.	SITY	алфавитно-цифровое, отображается на 15 символов	название города, населенного пункта
17.	RAYON справочник прилагается	алфавитно-цифровое, отображается на 2 символов	название района проживания
18.	STREET	алфавитно-цифровое, отображается на 30 символов	улица, N дома - квартира проживания пример: Бэра, 4/2-3-5, дом 4/2, кор. 3, кв. 5
19.	TYPS	цифровое короткое отображение 1 символом	тип страхования 0 - не застр. 1 - обязат. 2 - добровольное
20.	SK справочник прилагается	короткое цифровое, отображается на 2 символа	название страховой компании
21.	NAZV_PRE справочник прилагается	алфавитно-цифровое, отображается на 75 символов	Страхователь
22.	RRN	алфавитно-цифровое, отображается на 4 символа	район нахождения предприятия
23.	RN	алфавитно-цифровое, отображается на 5 символов	номер регистрации в фонде ОМС по р-ну
24.	DOG_N	цифровое, отображение на 6 символов	номер договора
25.	DOG_D	поле в формате даты D8	дата начала действия договора
26.	DOG_E	поле в формате даты D8	дата прекращения действия договора
27.	RZ	алфавитно-цифровое, отображается на 12 символов	резервное поле

Примечание:

1. Заполнение базы данных производить в верхнем регистре клавиатуры, используя русификатор, представленный фондом ОМС; таблица ASCI-кодов раскладки клавиатуры прилагается к техническим требованиям. Данные по предприятиям заполнять, используя базу фонда ОМС.

2. Требования к СУБД, на котором будет представляться отчетность: PARADOX 3.5, текстовые файлы с соблюдением размеров полей, указанных выше, разделитель между полями - запятая.

Приложение 2
к договоруо финансировании
обязательного медицинского
страхования

Порядок
представления и приема информации о застрахованных от страховых медицинских организаций

1. С 1 по 5 число каждого месяца (при совпадении этого периода с праздничными днями - до праздников) Страховщик представляет пофамильные сведения о застрахованных в соответствии с используемой структурой базы данных (приложение 1 к настоящему договору), а также реестр предприятий, сформированный в порядке отчета на основе пофамильной базы, подписанный руководителем и скрепленный печатью.

2. Сведения о застрахованных подлежат предварительной проверке на соответствие записей в базе данных порядку, установленному приложением 1, в присутствии представителя Страховщика, ответственного за представление данной информации. При обнаружении в базе данных некачественной информации (незаполненных или неправильно заполненных полей) соответствующие записи о застрахованных к дальнейшему рассмотрению не принимаются.

3. Из числа записей, отвечающих требованиям структуры базы данных, Фондом формируется реестр предприятий, содержащий половозрастные данные, который, после дополнительной проверки на наличие ликвидированных предприятий, "дважды застрахованных", имеющих несоответствующий регистрационный номер или неправильное название предприятия, служит основанием для финансирования по договору. По окончательным результатам проверки оформляет акт приемки данных о количестве застрахованных, который подписывается представителями Фонда и руководителем страховой компании. Акт скрепляется печатями.

4. В случае обнаружения одного и того же предприятия (юридического лица) сразу в реестрах двух страховых компаний Страховщиком признается та из них, которая заключила договор с предприятием последней. При этом данная компания должна располагать документом, подтверждающим расторжение договора предприятия с предыдущей страховой компанией (копия письма о расторжении ранее заключенного договора) и действовать строго в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, обеспечивая своевременную выдачу полисов. Ранее выданные на предприятии полисы считаются недействительными. Возникающие при этом споры между страховыми компаниями решаются на уровне заинтересованных сторон.

5. При изменении паспортных данных (серия паспорта, номер паспорта, фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения) необходимо выдавать новый полис. Остальные обязательные к заполнению поля могут изменяться внутри текущей серии и номера полиса.

     ФОНД:                                        СТРАХОВЩИК:

     М.П. "____"._________ 199 __ г.    М.П. "____" ___________ 199 __ г.

     (подпись)                          (подпись)

ГАРАНТ:

См. форму "Договора" в редакторе MS-Word

Форма 2
к Правиламобязательного медицинского
страхования

Договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

г. Астрахань                                  "____" ___________ 19 __ г.

Страховая медицинская организация __________________________________, в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии от "___" ______________ 199 ___ г., выданной ____________________________________ в лице ____________________________, действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение __________________________________ в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии от "___" ____________ 199 ___ г., выданной ___________________________, в лице действующего на основании ______________________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

1. Предмет договора

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выдан страховой медицинский полис (далее - застрахованным).

2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данной категории учреждений требованиями.

2.2. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы и в соответствии с п. 1.1 настоящего договора.

2.3. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь установленного вида, объема или стандарта Учреждение немедленно извещает об этом Страховщика. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

2.4. В случае расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок со дня расторжения извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

2.5. Учреждение обязано предоставить Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

Информация об объеме и видах медицинских услуг, оказанных застрахованным, представляется вместе со счетами в страховые компании не позднее 10 числа каждого месяца: сводные реестры медуслуг подлежащих оплате, скрепленные печатью ЛПУ, подаются в двух экземплярах; сведения по каждой оказанной медуслуге представляются на магнитных носителях в соответствии со структурой, указанной в приложении, являющемся неотъемлемой частью настоящего договора.

3. Численность застрахованных

3.1. Страховщик обязан предоставлять Учреждению необходимые сведения о застрахованных, в течение _____________________________ со дня заключения договора, систематически информировать об изменениях в базе данных.

4. Стоимость работ и порядок расчетов

4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, утвержденным в установленном порядке, в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и в пределах утвержденных объемов Государственного заказа на представление бесплатной гарантированной медицинской помощи.

4.2. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в течение _____ дней со дня их представления.

4.3. Страховщик _____ числа ежемесячно перечисляет Учреждению аванс в размере _______ процентов от стоимости оказанных услуг в предыдущем месяце.

4.4. В срок до _____ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение предоставляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

5. Контроль

5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, предусмотренного территориальными Правилами обязательного медицинского страхования.

5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже __________________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

5.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно вправе в 10-дневный срок представить страховщику протокол разногласий по акту экспертизы. После этого Страховщик в 10-дневный срок уведомляет Учреждение о согласии или несогласии с протоколом разногласий. В случае сохранения несогласия Учреждение в ______ срок может обратиться в орган управления здравоохранением для проведения независимой экспертизы.

5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего договора.

6. Ответственность сторон

6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере _____ процентов от суммы оказанных медицинских услуг за каждый день просрочки.

Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

6.2. За нарушение сроков уплаты авансового платежа, предусмотренного п. 4.3 настоящего договора Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере ________ процентов от суммы аванса.

6.3. За нарушение п. 2.4 настоящего договора Страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере _______________________ минимальных заработанных плат, установленных законодательно на момент нарушения, за каждый день просрочки.

6.4. За нарушение п. 3.1 настоящего договора Страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере _____ минимальных заработных плат, установленных законодательно на момент нарушения, за каждый день просрочки.

6.5. За нарушения обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи, а также допущенные завышения стоимости лечения на Учреждение налагаются штрафные санкции, предусмотренные Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области.

6.6. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

6.7. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

6.8. За несвоевременное представление сведений о застрахованных по п. 3.1 настоящего договора Страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере _______ минимальных зарплат, установленных законодательно на момент просрочки.

7. Уведомление и сообщение

7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

8. Изменение и прекращение договора

8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

8.2. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора. Стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

8.3. Учреждение вправе досрочно расторгнуть договор в одностороннем порядке в случае систематической просрочки (более трех раз) оплаты медицинских услуг. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и орган управления здравоохранением.

9. Срок действия договора

9.1. Настоящий договор вступает в силу с _______________________ г. и действует до ______________________ г.

9.2. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за ______ дней до его окончания.

10. Прочие условия

10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон.

11. Юридические адреса и реквизиты сторон

"Страховщик" _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ (подпись) М.П.

"Учреждение" _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ (подпись) М.П.

Приложение
к договору
на предоставление
лечебно-профилактической помощи
по обязательному
медицинскому страхованию

Структура
базы данных по объемам и видам медицинских услуг

N п/п	Название поля	Тип поля	Длина	Пояснения	Поле обязательного заполнения
1.	KOD_LPU	C	6	Код ЛПУ по АОТФОМСУ	*
2.	VID_LPU	C	2	Вид ЛПУ: стационар - 1, поликлиника по случаю - 2, поликлиника по услугам - 3, услуги по стационару - 4	*
3.	TIP_STR ACH	C	2	Код социальной группы (справочник)	*
4.	S_POLIS	C	5	Серия полиса	*
5.	N_POLIS	N	10	Номер полиса	*
6.	FAM	C	30	Фамилия	*
7.	IM	С	15	Имя	*
8.	OTH	С	18	Отчество	*
9.	DATA_ROGD	D	8	Дата рождения	*
10.	SEX	С	1	Пол пациента: мужской - 1, женский - 2	*
11.	REG_NU M	C	10	Рег. N по АОТФОМСу (справочник)	*
12.	M_RABO T	C	25	Краткое название предприятия по АОТФОМС пенсионное удостоверение для пенсионеров	*
13.	RAION	С	3	Код района проживания (справочник)	*
14.	PUNCT	С	25	Название пункта проживания	*
15.	SREET	С	30	Улица, номер дома - корпус - квартира	*
16.	KOD_COMPAN	С	2	Код страховой компании (справочник)	*
17.	USLUGA	С	6	Код услуги в поликлинике, код отделения в стационаре	*
18.	MKB9	C	8	Код МКБ	*
19.	DAT_POSTUP	D	8	Дата оказания услуги в поликлинике, работающей по законченному случаю; дата поступления в стационар	*
20.	PEREVOD	D	8	Дата перевода в другое отделение (только для стационара)	*
21.	DATA_WIPIS	В	8	Дата оказания услуги в поликлинике, дата законченности случая в поликлинике, работающей по законченному случаю; дата выписки из стационара	*
22.	KOL_DNEY	N	3	Количество услуг в поликлинике, койко-дней в стационаре	*
23.	ISHOD	С	2	Код исхода лечения (справочник)	*
24.	POVTOR_GOS	С	1	Повторный - 1, первичный - 2	*
25.	CENA_SLUCH	N	10	Цена лечения (справочник)	*
26.	DATA_SCHET	D	8	Дата выписки счета
27.	NOM_SC HET	С	10	Номер счета
28.	KOD_SPEC	С	6	Личный код врача в данном ЛПУ	*
29.	N_IS_BOL	С	6	Номер истории болезни (амбулаторной карты)	*
30.	TIME	C	8	Время оказания услуги
31.	HD	С	6	Код ЛПУ, направившего в стационар	*
32.	FRM	С	2	Показания
33.	AS	C	2	Порядок госпитализации

Приложение 1
к Правиламобязательного медицинского
страхования

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС в Астраханской области

1. С учетом медико-организационных и экономических условий введения обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области предусматриваются следующие способы оплаты медицинских услуг:

- для стационарных учреждений за - случай госпитализации или по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара;

- для амбулаторно-поликлинических учреждений - за конкретно оказанные медицинские услуги (консультации врача-специалиста, исследования, процедуры) или на посещения поликлиники.

2. Оплата счетов осуществляется по тарифам. Тарифы на медицинские услуги рассчитываются по единой методике, разработанной на основе методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации. Разрабатываются групповые тарифы (для однотипных ЛПУ) с учетом категорий, присвоенных ЛПУ лицензионно-аккредитационной комиссией департамента здравоохранения области.

Тарифы на медицинские услуги являются едиными для всех медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

3. Счета за медицинские услуги формируются на основе форм статистического учета, утвержденных приказами Минздрава РФ. Счета оформляются в целом по учреждению, с представлением подробного реестра количества случаев госпитализации в профильных отделениях стационара, посещений территориальной поликлиники или медицинских услуг лечебно-профилактического учреждения.

Ввиду отсутствия специальной формы счета за медицинские услуги, применяется форма N 868 "Счет-фактура" с общепринятой формой заполнения.

4. Порядок, сроки предъявления счетов к оплате, порядок и сроки оплаты счетов и разрешение спорных ситуаций устанавливаются договором между учреждением и страховой медицинской организацией (или АОТФОМС).

5. В тарифе на стационарные и стационарозамещающие виды помощи (стоимость случая госпитализации, стоимость койко-дня) учтены все медицинские услуги, оказываемые в отделении или подразделении (лечебная, диагностическая, оперативная, консультативная работа).

6. В тарифе на поликлинические виды медицинской помощи учитываются:

а) при способе оплаты за посещение территориальной поликлиники:

- лечебно-диагностическое посещение, в том числе на дому,

- профосмотр;

б) при способе оплаты за медицинские услуги;

- консультативный прием, включающий в себя минимальный набор услуг,

- профилактический осмотр,

- медицинские услуги, оказываемые параклиническими подразделениями по видам исследований и процедур.

7. Плательщиками медицинской помощи и услуг, оказываемых в лечебно-профилактическом учреждении, являются страховые медицинские компании.

8. Счета за оказание медицинских услуг гражданам, постоянно проживающим вне территории Астраханской области, а также жителям Астраханской области, застрахованным иногородними страховыми компаниями, оплачиваются в рамках настоящего Положения исключительно Фондом при наличии у пациентов страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность.

9. Счета за оказание медицинских услуг жителям Астраханской области за ее пределами, оплачиваются непосредственно областным фондом ОМС в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации (приложение к приказу ФФОМС от 25.04.96 г. N 36), с последующим возмещением затрат страховыми компаниями.

10. Страховые медицинские организации обязаны оплачивать ЛПУ счета за оказание медицинской помощи застрахованным в сроки, предусмотренные обоюдным договором и в соответствии с настоящим Положением.

11. Страховые медицинские организации обязаны своевременно предоставлять в фонд ОМС, а также по запросам ЛПУ сведения о движении застрахованного контингента и об изменениях номеров страховых полисов у застрахованных (в случаях их утраты и др.).

В случае непредставления этих сведений в Фонд ОМС или ЛПУ в период действия договора страхования, страховая медицинская организация обязана оплатить счета за оказание медицинской помощи всем гражданам, предъявившим в ЛПУ страховой медицинский полис данной страховой медицинской организации.

12. Окончательные взаиморасчеты между страховой медицинской организацией и ЛПУ, фондом и страховой медицинской организацией, фондом и ЛПУ производятся ежеквартально после представления всех форм отчетности, действующих в системе ОМС, с учетом объемов, видов медицинской помощи и структуры лечебной сети, согласованных главами муниципальных образований, городов и районов области с департаментом здравоохранения администрации области в соответствии с областной Программой государственных гарантий по обеспечению населения области бесплатной медицинской помощью. При взаиморасчетах по итогам прошедшего квартала учитываются все начисленные штрафные санкции согласно Положению о штрафных санкциях, применяемых к ЛПУ и страховым организациям.

13. Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные настоящим Положением, не применяются.

Приложение 2
к Правиламобязательного медицинского
страхования

Положение
о комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС

1.1. Настоящая комиссия создается во исполнение ст. 24 Закона "О медицинском страховании граждан в РФ".

1.2. Комиссия создается в целях согласования и утверждения методики расчета тарифов на медицинские услуги, действующих в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, урегулирования спорных вопросов по ценообразованию.

1.3. Комиссия руководствуется в своей деятельности действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации.

1.4. Комиссия создается сроком на 2 года в количестве 7 человек.

1.5. В состав комиссии входят по одному представителю от:

- областного департамента здравоохранения;

- областного фонда обязательного медицинского страхования;

- областной ассоциации страховых медицинских организаций;

- областной профессиональной медицинской ассоциации;

- финансового управления администрации области;

- областного профсоюза медицинских работников;

- совета главных врачей.

Члены комиссии назначаются руководителями учреждений и организаций, входящих в состав комиссии, из числа высококвалифицированных специалистов. Председатель комиссии избирается из числа ее членов открытым голосованием двумя третями голосов от общего состава комиссии. Состав комиссии утверждается правлением фонда ОМС.

1.6. Члены комиссии работают на общественных началах.

2. Задачи комиссии

2.1. Согласование и утверждение методики расчета тарифов на медицинские, оказываемые в системе ОМС, а также коэффициентов индексации к ним.

2.2. Рассмотрение спорных вопросов по ценообразованию.

2.3. Контроль исполнения решений комиссии.

3. Регламент работы комиссии

3.1. Заседание комиссии проводится по мере возникновения необходимости пересмотра тарифов или для рассмотрения инициатив и предложений по данному вопросу.

3.2. Решение считается принятым, если было высказано мнение не менее 5 членов комиссии. Мнение члена комиссии может быть оформлено в виде письменного соглашения или возражения, в срок не более 5 дней с момента заседания комиссии.

3.3. Решение принимается открытым голосованием простым большинством от числа принявших участие в обсуждении.

3.4. В случае равного количества голосов "за" и "против" голос председательствующего является решающим.

3.5. Решение комиссии оформляется в виде письменного заключения, подписывается членами комиссии и передается заинтересованным сторонам для утверждения в 10-дневный срок.

3.6. Заседание комиссии оформляется протоколом.

3.7. Прейскуранты цен на медицинские услуги и коэффициенты индексации к ним утверждаются департаментом здравоохранения администрации области и Фондом и вступают в силу после принятия комиссией соответствующего решения в течение десяти дней.

Приложение 3
к Правиламобязательного медицинского
страхования

Положение
о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" от 28.06.91, а также Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" от 04.10.96. Закон предусматривает право граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества. Настоящее Положение устанавливает общие методические и организационные принципы оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области для обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованным.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Приказа следует читать как "от 24.10.96"

Целью осуществления контроля является соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, областной программе государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью и территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также эффективность и рациональность использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.

Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем:

- экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- проверки правильности оплаты медицинской помощи.

Обеспечение прав граждан области на охрану здоровья достигается системой контроля за качеством оказания лечебной помощи:

- медицинские учреждения и Департамент здравоохранения области осуществляют внутриведомственную экспертизу оказываемой помощи населению области;

- страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС осуществляют вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи.

При вневедомственном контроле качества медицинской помощи предусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховых медицинских организаций, заключающиеся в наложении финансовых санкций на медицинские учреждения, допустившим дефекты в оказании медицинской помощи.

На основании статей 15 и 27 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения, страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба.

Санкции за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи налагаются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе, при необходимости, независимых экспертов любой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач в системе ОМС используется единая методика оценки качества медицинской помощи, согласованная с департаментом здравоохранения области.

Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановые (предусмотренные договором на представление лечебно-профилактической помощи), так и внеплановые (на основании жалоб граждан, случаев летального исхода, расхождения диагнозов, несоответствия представляемой финансовой документации и др.) Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями, а о конкретной дате проверки медицинские учреждения извещаются не менее, чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней.

Дата проведения внеплановой проверки (связанной с неотложной ситуацией) осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением не менее, чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней.

Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки медицинского учреждения. В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителя руководителя медицинского учреждения по лечебной работе (либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методов обследования.

На должность штатного врача-эксперта страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатора здравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе.

Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются:

- проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (без ограничения срока);

- рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий и организаций в оказании медицинской помощи;

- организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов;

- подведение итогов экспертизы;

- представление руководству своей организации предложений по финансовым санкциям, налагаемым на медицинское учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компанией для проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, должны быть специалистами с высшим медицинским образованием, получившими подготовку по врачебной специальности и имеющими стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, получившими специальную подготовку по экспертизе. Из числа специалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируется согласованный заинтересованными сторонами регистр внештатных экспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качества медицинской помощи на территории области.

Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы.

Перечень дефектов в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении и размеры финансовых санкций приведены в таблице 1.

По результатам проверки врачом-экспертом страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования составляется "Акт экспертизы качества медицинской помощи" в 4 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй передается в страховую медицинскую компанию, третий - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, четвертый - в Департамент здравоохранения области. Данный акт служит основанием для наложения финансовых санкций.

Применение санкций осуществляется в претензионном порядке путем выставления стороне-нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен ею в месячный срок, после чего оплачен в течение 5 дней. Договором должен быть предусмотрен порядок применения санкций путем уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму очередного платежа.

Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств на ведение дела этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера финансовых санкций, наложенных на медицинское учреждение.

Разрешение спорных, конфликтных (или потенциально конфликтных) ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества, предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинских услуг, осуществляется путем независимой оценки качества медицинской помощи. Независимая экспертиза производится экспертной комиссией, которая формируется из представителей департамента здравоохранения администрации области, территориального фонда ОМС, ассоциации врачей, ассоциации страховых медицинских компаний. Претензии принимаются в течение одного месяца с момента наложения санкций и рассматриваются комиссией в присутствии заинтересованных сторон.

Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные на основании анализа проводимой экспертной деятельности, признаются соответствующими для подготовки и принятия административных, организационных и других решений.

Перечень
нарушений и размеры штрафных санкций страховщика медицинскому учреждению, работающему в системе обязательного медицинского страхования

N	Перечень дефектов, нарушений	Размер санкций
1.	Ограничение доступа к медицинским услугам для пациентов:
1.1.*	Необоснованное взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинскую помощь по ОМС, счет за которую одновременно выставлен страховщику. Необоснованное взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС, в том числе приобретение за их счет медикаментов при стационарном лечении. Принуждение пациента к предоставлению медикаментов, инструментария, перевязочного материала, необходимых для оказания медицинской помощи	100% необоснованно полученной ЛПУ суммы
1.2.	Необоснованный отказ в направлении на консультацию, госпитализацию или консультацию, а также отказ в госпитализации или предоставлении застрахованному медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС и лицензий медицинского учреждения	10 минимальных заработных плат
2.	Нарушение условий оказания медпомощи:	5 минимальных зар. плат
2.1.	Отказ в предоставлении сервисных услуг; неполное предоставление услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС; жалобы на грубость персонала	3 минимальные заработные платы 1 - 2 миним. зар. платы
2.2.	Лечение заболеваний, проведение манипуляций, амбулаторно-поликлинические посещения, госпитализация, не предусмотренные лицензиями ЛПУ	5 минимальных заработных плат
3.	Ненадлежащее оказание медицинской помощи:
3.1.	Невыполнение или несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявших на состояние пациента	1 - 2 минимальные заработные платы
3.2.	Невыполнение или несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий по основному заболеванию, оказавшее реальное влияние на состояние пациента и тем самым повлиявшее на:	Возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения, а также 50% стоимости лечения
	- увеличение срока лечения на 100%;	100% стоимости лечения
	- инвалидизацию пациента;
	- преждевременную смерть пациента;	300% стоимости лечения
	- развитие нового патологического состояния у пациента;	50% стоимости лечения
4.	Нанесение экономического ущерба страховщику:
4.1.*	Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг:
	- выставление счетов за неоказанные медицинские услуги;	300% стоимости
	- выставление счета за медицинскую услугу, которая выполнялась повторно в связи с ненадлежащим выполнением первичной услуги;	100% стоимости
	- включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;	100% стоимости
	- выставление счета за оказанную пациенту медицинскую помощь одновременно более, чем одному страховщику;	300% стоимости
	- применение завышенного тарифа, не соответствующего категории ЛПУ, профилю или виду медицинских услуг;	100% стоимости
	- необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических или стационарозамещающих условиях;	100% стоимости случая госпитализации
	- необоснованное, без достаточных показаний, проведение лечебного или диагностического мероприятия;	100% стоимости медуслуг
	- госпитализация в непрофильное отделение стационара, завышающее стоимость лечения;	50% стоимости случая госпитализации
	- госпитализация без направления амбулаторно-поликлинического учреждения (за исключением неотложных состояний)	50% стоимости случая госпитализации
5.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы
5.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении предусмотренной договором помощи, подлежащей экспертизе качества	100% стоимости медицинской помощи
5.2.	Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы объема и качества медицинской помощи	5% стоимости медуслуг, подлежащих экспертизе
5.3.	Дефекты оформления реестров, счетов и другой финансовой документации	1 - 2 минимальные заработные платы
5.4.	Отсутствие без уважительных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг	100% стоимости медуслуг подлежащих экспертизе
5.5.	Отказ администрации медицинского учреждения в предоставлении экспертам подлежащих экспертизе страховщика медицинской, финансовой и иной документации	100% стоимости медуслуг

* По п. 1.1 и 4.1 помимо штрафной санкции возврат необоснованно полученных средств плательщику.

Рекомендации
для муниципальных образований по предоставлению бесплатной медицинской помощи
(утв. постановлением главы администрации области от 10 августа 1998 г. N 331)

Нормативы объемов медицинской помощи

	1998
	Число пролеченных больных	Проведено койко-дней	Средн. длит. леч. в днях	Число коек (факт.)	Число посещ. (факт.)	Число ст. (зам. коек (факт.)
Ахтубинский	16519	192657	11,7	631	803903	60
Володарский	9169	106935	11,7	350	443284	60
Енотаевский	5663	66041	11,7	216	274605	50
Икрянинский	9600	111964	11,7	367	467155	70
Камызякский	9657	112620	11,7	369	468490	70
Красноярский	5916	67027	11,3	221	243575	90
Лиманский	6726	78506	11,7	257	326723	50
Наримановский	7735	100155	12,9	290	399547	80
Приволжский	2125	25860	12,2	83	364115	30
Харабалинский	8172	95309	11,7	312	396333	80
Черноярский	4550	50734	11,7	166	211303	50
г. Знаменск	6506	75882	11,7	249	314946	60
г. Астрахань	77752	881947	11,3	2611	4383228	240