Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения

ГАРАНТ:

См. форму "Акта обследования" в редакторе MS-WORD

Приложение N 2

                                       Акт

                   обследования материально-бытового положения

     1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

     2. Дата рождения____________________________________________________

     3. Домашний адрес, телефон__________________________________________

                 (Индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

     4. Паспортные данные________________________________________________

     5. Категория семьи__________________________________________________

     6. Признаки учета___________________________________________________

     7. Образование______________________________________________________

     8. Место работы, должность__________________________________________

     9. По какой причине не работает_____________________________________

     10. Стаж работы_____________________________________________________

     11. Вид и сумма дохода______________________________________________

     12. Дополнительные доходы и собственность___________________________

                                              (Дача, огород, подсобное

     ____________________________________________________________________

              хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль)

     13. Группа инвалидности, срок установления и перекомиссии___________

     ____________________________________________________________________

                 (Наименование заболевания, шифр, причина)

     14. Жилищно-коммунальные условия____________________________________

     15. Частный или государственный сектор______________________________

     16. Общая, жилая площадь и количество комнат________________________

     17. Состоит ли семья на учете по предоставлению жилплощади__________

     18. Когда и кем, в каком размере оказывалась помощь_________________

     19. Какие условия созданы для детей_________________________________

     ____________________________________________________________________

              (Описать спальное место, уголок для занятий и игр)

     20. Наличие у детей необходимых носильных вещей_____________________

     ____________________________________________________________________

     21. В чем нуждается семья___________________________________________

     22. Взаимоотношения между членами семьи_____________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     23. Отношение к детям_______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     24. Состав семьи_____________________________________________человек

     Заключение по акту обследования_____________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Члены комиссии:_____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

         "___" _______________200__ год

     С актом ознакомлен__________________________________________________

                             (подпись обследуемого заявителя , дата)