Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму "Заявления" в редакторе MS-WORD

Приложение N 1

                 ________________________________________________________

                 (руководителю органа социальной  защиты населения

                 по месту жительства, наименование района, города)

                 от_____________________________________________________,

                 проживающего(ей)  по адресу:____________________________

                 ________________________________________________________

                 (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                 Паспорт серия ____________N_____________________________

                 Кем и когда выдан_______________________________________

                 ________________________________________________________

                          (наименование органа, выдавшего паспорт)

                                      Заявление

                Прошу оказать государственную социальную помощь

                  _______________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (причина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого  члена  семьи  за

три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы, учебы	Доходы

Сообщаю о дополнительных доходах семьи:__________________________________

_________________________________________________________________________

       (Дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок,

_________________________________________________________________________

            акции, автомобиль)

Прилагаю документы в количестве________________________ штук.

В  случае  возникновения  изменений  обязуюсь в течение  двух  недель  со

дня   наступления    изменений   сообщить   о   них.  Предупрежден(а)  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

(подложных) документов.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

                   "___" __________200__год          ____________________

                                                      (подпись заявителя)

Документы приняты  "___" __________200__год          ____________________

                                                           (подпись)