Приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2005 г. N 457/177 "О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области"

Приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и
Астраханского областного Территориального фонда обязательного медицинского
страхования от 29 декабря 2005 г. N 457/177
"О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской
помощи населению Астраханской области"

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения России и ФФОМС N 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", принимая во внимание пункт 3 постановления Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П "О Правилаv обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области", в целях совершенствования контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области утверждаем:

1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области с приложениями:

1.1. Методика оценки качества медицинской омощи в системе обязательного медицинского страхования (вневедомственный контроль) (приложение 1).

1.2. Методика проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Астраханской области (приложение 2).

1.3. Положение о внештатном медицинском эксперте (приложение 3).

1.4. Положение об эксперте страховой медицинской организации (приложение 4).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Приказываем:

1. Главным врачам областных лечебно-профилактических учреждений, главным врачам ЦРБ, Комитету по здравоохранению г.Астрахани, главным специалистам Министерства здравоохранения АО и специалистам АОТФОМС, отвечающим за защиту прав застрахованных, организовать систему и порядок контроля качества медицинской помощи в соответствии с настоящим приказом.

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя инистра здравоохранения Астраханской области Х.М.Галимзянова и заместителя исполнительного директора АОТФОМС А.А.Черныха.

Министр здравоохранения Астраханской облг

В. В. Чалов

Исполнительный директор АОТФОМС

А. Г. Цих

Положение
о контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Астраханской области
(утверждено приказом от 29 декабря 2006 г. N 457/177)

1. Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения России и ФФОМС N 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Методическими рекомендациями "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта федерации" утвержденными ФОМС 12.05.99, а также иными нормативно-распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Российской Федерации и Астраханской области.

1.1. Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг обязательного медицинского страхования Астраханской области, предоставляемых медицинскими учреждениями, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

В медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляются ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.

1.2. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты

медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской

помощи.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи проводится в целях обеспечения:

- прав пациентов, получающих медицинскую помощь в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области (далее - застрахованные) , состоящих в договорных отношениях со страховыми медицинскими организациями на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;

рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации при проведении вневедомственного контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи вправе:

- организовывать и осуществлять контроль объемов, качества и сроков оказания медицинской помощи в рамках заключенных с медицинскими учреждениями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;

- устанавливать соответствие предъявленных к оплате счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь объему фактически казанных медицинских услуг, а также объему и условиям действующей территориальной программы ОМС;

- предъявлять в соответствии с правилами ОМС претензии и иски к медицинским учреждениям о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинской помощи застрахованным;

- информировать органы управления здравоохранением о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений.

Организация и порядок проведения контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи осуществляются в соответствии с "Методикой оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" разработанной АОТФОМС (приложение 1).

Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной страховой организацией, и по видам медицинской помощи входящим в территориальную программу ОМС.

1.3. Ведомственный контроль сводится к анализу деятельности ЛПУ или их подразделений. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи (приложение N2) разработаны Министерством здравоохранения Астраханской области на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (приложение 1 к Приказу Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ").

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи

является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Приложение 1
к "Положению о контроле качества
медицинской помощи в системе
ОМС Астраханской области"

Методика оценки качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
(вневедомственный контроль)

Объектом вневедомственного контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых для достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются страховые медицинские организации, территориальный фонд ОМС (в случае выполнения функций страховщика), а также страхователи, исполнительные органы Фонда социального страхования РФ, профессиональные медицинские организации и общества защиты прав потребителей.

В компетенцию страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе.

Субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются положениями ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 г. N30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, сотрудникам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатным экспертам, пользующимся в силу своих профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к удостоверению.

Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- экспертиза соответствия объема, качества и условий оказания медицинских услуг (счет за которые предъявлен к оплате), условиям договора на предоставление медицинской помощи в системе ОМС;

- установление фактов ущерба, причиненного пациенту или страховщику дефектной медицинской помощью в конкретной ситуации.

Проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховщиком и медицинским учреждением.

Алгоритм вневедомственной экспертизы КМП реализуется в 3 этапа: текущая экспертиза, осуществляемая скрининг-методом (сплошной и выборочной проверкой), адресная целевая (углубленная) экспертиза и действия по результатам экспертизы.

1. Методика текущей вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи

Текущая экспертиза качества медицинской помощи - это оценка соответствия предъявляемых к оплате медицинских услуг определенным требованиям. Реестры к счетам за медицинскую помощь в системе ОМС должны представляться для экспертизы качества не позднее трех месяцев после даты оказания медицинских услуг. Текущая экспертиза проводится штатными специалистами (экспертами-организаторами) страховщиков и фонда ОМС,

имеющими общеврачебную подготовку. В страховых медицинских организациях экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан. Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком. Реестры медицинских услуг^ оказанных гражданам, не идентифицированным ни в одном из списков страховщиков, представляются на экспертизу в фонд ОМС.

Текущая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в два этапа:

1 этап - сплошная проверка всех без исключения медицинских услуг, предъявляемых к оплате;

2 этап - выборочная плановая проверка медицинских услуг, представленных в реестрах лечебно-профилактического учреждения.

Основные принципы сплошной проверки медицинских услуг:

1) использование преимущественно формализованных организационных медико-экономических и медико-технологических критериев на основе утвержденного порядка оплаты медицинских услуг;

2) использование в качестве основного источника информации финансовой и медико-статистической документации: счетов за медицинские услуги, реестров, учетно-статистических медицинских документов;

3) автоматизированный компьютерный анализ представляемых для экспертизы сведений.

При необходимости уточнения информации эксперт-организатор имеет право произвести анализ индивидуальных счетов по медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта). Эксперт-организтор заключений о правильности диагностики и лечения, требующих специальной врачебной квалификации, не делает.

Содержание текущей экспертизы:

- проверка правильности оформления счетов;

- идентификация принадлежности застрахованных пациентов данному страховщику;

- проверка правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

проверка обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчета стоимости медицинских услуг;

- проверка соблюдения условий оказания медицинской помощи;

- анализ накапливаемой экономико-статистической информации.

На данном этапе экспертизы проверяются сведения о каждой оказанной застрахованному гражданину медицинской услуге в соответствии с утвержденной базой данных:

- код ЛПУ по справочнику для автоматизированной обработки данных;

- вид ЛПУ: стационар, территориальная поликлиника, консультативно-диагностическое медицинское учреждение, стоматологическая поликлиника, дневной стационар, стационар на дому, стационар дневного пребывания.

- тип страхования: работающий, пенсионер, инвалид, подросток, ребенок, безработный (зарегистрированный в фонде занятости), беременная женщина, женщина, занятая уходом за детьми, студент, лицо из категории прочих неработающих;

- страховой медицинский полис: серия, номер, срок действия договора;

- наименование страховой медицинской организации, код;

- фамилия, имя, отчество застрахованного;

- дата рождения;

- пол;

- название предприятия, регистрационный номер; номер пенсионного удостоверения; наименование учебного или дошкольного заведения;

- адрес места жительства застрахованного (коды районов по справочнику);

- наименование медицинской услуги: случая госпитализации, посещения поликлиники, услуги консультативно-диагностического медицинского учреждения или стоматологической поликлиники ( код по справочнику);

- уровень оказания медицинской помощи;

- код диагноза по МКБ-10 (с точностью до 4-го знака);

- даты: поступления, выписки, переводов из стационара; посещений поликлиники (первичное , повторное) оказания медицинских услуг в консультативно-диагностическом ЛПУ или стоматологической поликлинике;

- количество койко-дней в стационаре по случаю госпитализации или посещений поликлиники и одноименных медицинских услуг застрахованному;

- показания для госпитализации: экстренные или плановые;

- исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, госпитализация (после лечения в поликлинике), перевод в другое отделение стационара или в другое ЛПУ, смерть;

- номер истории болезни или амбулаторной карты;

- код врача

- направившее ЛПУ (код);

- цена медицинской услуги (соответствие тарифу для данного ЛПУ);

- номер счета, дата счета.

При автоматизированном анализе объема и качества медицинской помощи на первом этапе текущей экспертизы проводится:

а) идентификация принадлежности застрахованных пациентов к данному плательщику (страховщику) по полису, фамилии, полу, возрасту, адресу, коду СМО, коду предприятия (или номера пенсионного удостоверения);

б) контроль профильности организации оказания медицинской помощи и правомерности ее предоставления в учреждениях, работающих в системе ОМС;

в) логическая проверка сочетания:

кодов различных услуг (для обнаружения приписок),

цены и длительности случая госпитализации (для обнаружения случаев несоответствия лечебно-диагностических мероприятий);

кода диагноза и длительности госпитализации для обнаружения случаев необоснованной госпитализации;

кода диагноза и кодов мед.услуг (для выявления случаев непрофильной госпитализации, поликлинических услуг не входящих в программу ОМС);

кода мед.услуги и количества оказанных услуг (для обнаружения дублирования услуг);

д) контроль за лицензированием и аккредитацией ЛПУ;

е) контроль правильности кодирования медицинских услуг и соответствие их территориальной программе ОМС;

ж) проверка даты оказания мед.услуги, внесенной в реестры;

з) обоснованность применения в счетах тарифов;

и) соответствие примененных тарифов на медицинские услуги категории медицинского учреждения.

Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно в Астраханской области, или жителям Астраханской области, застрахованным в других субъектах РФ, осуществляется в соответствии с "Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (Приложение к Приказу ФФОМС N70 от 23.08.2000 г.). Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе ОМС и оказавшее медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС гражданину, застрахованному в другом субъекте РФ, предъявляет реестр услуг и счет для оплаты в АОТФ ОМС. Не позднее следующего календарного квартала от даты окончания оказания медицинской услуги АОТФОМС предъявляет реестр и счет территориальному фонду ОМС соответствующего субъекта РФ. Реестры медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, представляются на бумажном и магнитном носителе по утвержденной базе данных. После первого этапа экспертизы качества медицинской помощи, включающей при необходимости ознакомление с первичной медицинской документацией, и проверки счетов, предъявленных ЛПУ, территориальный фонд ОМС производит оплату медицинских услуг по утвержденным тарифам.

Второй этап экспертизы качества медицинской помощи представляет собой плановый контроль качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по медицинскому страхованию. Плановая проверка не должна проводиться путем случайной выборки экспертных случаев. Проверке подлежат предъявленные к оплате медицинские услуги в случае возникновения сомнений:

- в качестве медицинской помощи,

- правильности кодирования медицинских услуг,

- обоснованности госпитализации (профильность, сроки лечения, повторные случаи госпитализации, переводы пациента),

- обоснованности посещений.

В стационарах для экспертизы следует отбирать случаи госпитализации со сроками лечения, отличающимися от среднестатистических, повторные случаи госпитализации. Особое внимание уделяется обоснованности и профильности госпитализации, возможности замены стационарной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической.

Каждое лечебное учреждение подвергается плановому контролю не реже одного раза в год. Для координации деятельности страховых организаций разрабатывается объединенный график проверок. График проведения плановых проверок должен быть доведен до сведения медицинских учреждений. В порядке текущей экспертизы плановой проверке экспертов-организаторов подлежит не менее 20% историй болезней застрахованных, пролеченных в стационаре, и не менее 5% амбулаторно-поликлинических посещений, представленных в реестрах к счетам для оплаты.

Показаниями для экстренной госпитализации являются острые заболевания и состояния, угрожающие жизни пациента или здоровью окружающих, несчастные случаи, травмы, а также невозможность обеспечить эффективное наблюдение, диагностику и лечение больного в амбулаторно-поликлинических условиях.

Показаниями для плановой госпитализации служат: невозможность организовать медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях по материально-техническим или социальным причинам, а также из-за возрастных особенностей пациента; неэффективность проводимого в амбулаторно-поликлинических условиях лечения; необходимость в проведении различного вида экспертиз или стационарного обследования при невозможности их осуществления в амбулаторно-поликлинических условиях.

По итогам первичной медико-экономической экспертизы оформляется экспертное заключение, которое является основанием для:

- оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;

- возвращения счетов в ЛПУ для внесения исправлений;

- приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;

- дополнительного анализа индивидуальных счетов непосредственно в ЛПУ для уточнения характера нарушений;

- адресной углубленной экспертизы качества медпомощи силами внештатных врачей - экспертов;

- отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра;

- наложения санкций в соответствии с "Перечнем нарушений обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы последующего платежа медицинскому учреждению, работающему в системе ОМС".

Текущая медико-экономическая экспертиза выполняет функцию "поиска поводов" для проведения углубленных экспертиз. Все случаи, при которых не достигнуто взаимопонимание с представителями лечебно-профилактического учреждения, должны подвергаться углубленной экспертизе с привлечением специалистов, работающих в данной области.

2. Методика проведения специальной адресной экспертной проверки качества медицинской помощи

Адресная углубленная экспертиза качества медицинской помощи - это оценка ее приемлемости по медицинским параметрам в конкретных условиях, с учетом индивидуальных особенностей пациента и течения его заболевания. Углубленная экспертиза, как правило, связана с реальным или предполагаемым ущербом, нанесенным пациенту^ ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Углубленной экспертизе могут подвергаться медицинские услуги в течение трех лет от даты их оказания.

Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компанией для проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, должны быть специалистами с высшим медицинским образованием, получившими подготовку по врачебной специальности, специальную подготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числа специалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируется согласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатных экспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качества медицинской помощи на территории области.

Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями (организациями), а о конкретной дате проверки медицинские учреждения (организации) извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней.

Дата проведения внеплановой проверки, связанной с неотложной ситуацией, осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением (организацией) не менее чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней.

Экспертиза, как правило, проводится на основании анализа первичной медицинской документации, но при необходимости допускается и очный осмотр пациента. Экспертная оценка должна проводиться в присутствии уполномоченного представителя медицинского учреждения. При необходимости по ходатайству эксперта может привлекаться другой эксперт соответствующей квалификации. Эксперт несет ответственность за разглашение врачебной тайны - информации о пациенте, получаемой им в процессе экспертизы качества медицинской помощи.

Поводы для проведения целевой экспертной проверки:

1) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле :

2) письменная жалоба пациента или его родственников на качество медициской помощи в ЛПУ;

3) неблагоприятный исход заболевания.

4) значительное отличие от среднего уровня медико-стастических показателей в конкретном ЛПУ;

5) предписание АОТФ ОМС о проведении анализа отдельных аспектов качества медицинской помощи.

Прибыв в ЛПУ для проведения экспертизы, врач - эксперт обязан предъявить администрации предписание на проведение экспертизы и удостоверение врача-эксперта. В свою очередь администрация ЛПУ обязана предоставить эксперту всю необходимую документацию. Врач-эксперт имеет право изымать архивную медицинскую документацию по закончившимся случаям медицинской помощи для углубленного анализа на срок не более 10 дней. Изъятие документации оформляется распиской. Каждый случай медицинской помощи, признаваемый дефектным, подлежит разбору совместно с представителями ЛПУ.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи. В процессе экспертизы эксперт не должен создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения.

Заключение по результатам углубленной экспертизы должно быть оформлено экспертом по схеме, предусматривающей:

- оценку представленной в распоряжение эксперта информации о качестве медицинской помощи (полнота, достоверность);

- оценку достоверности диагноза, обоснованности отнесения случая к той или иной группе медицинских услуг по утвержденному прейскуранту;

- оценку эффективности медицинской помощи : соответствие фактических клинико-лабораторных признаков состояния пациента желаемому результату лечения;

- оценку длительности лечения (необоснованных затяжек лечебно-диагностического процесса или преждевременного прекращения лечения);

- оценку врачебной тактики (процесса диагностики, процесса лечения и реабилитации) с учетом проводившихся лечебно-диагностических мероприятий, их последовательности, своевременности, технического выполнения и трактовки результатов врачом;

- оценку взаимосвязи результатов и процесса оказания медицинской помощи.

По результатам проверки врачом - экспертом страховой медицинской организации составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в 4 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения (организации). Администрация медицинского учреждения (организации), в котором проводилась экспертиза, не вправе отказываться от подписи об ознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении (организации), второй передается в страховую медицинскую компанию, третий - в Министерство здравоохранения Астраханской области, четвертый - в Астраханский областной территориальный фонд ОМС.

Страховые медицинские компании по результатам экспертной работы представляют в территориальный фонд отчеты об экспертной работе по установленной форме и срокам. АОТФОМС осуществляет надзор за выполнением страховщиками обязанности контролировать качество медицинской помощи.

3. Гражданско-правовая и экономическая ответственность субъектов по результатам экспертизы

На основании статей 15 и 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения (организации), страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению (организации) о возмещении ущерба.

Меры экономического воздействия за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертов любой специальности, а также юристов.

Перечень дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении (организации) и размеры уменьшения оплаты счетов по актам экспертизы качества медицинской помощи приведены в таблице.

перечень нарушений обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы последующего платежа медицинскому учреждению (организации), работающему в системе омс

Перечень
нарушений обязательств в отношении объемов, качества и
условий оказания медицинской помощи, влияющих на
уменьшение суммы последующего платежа медицинскому
учреждению (организации), работающему в системе омс

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Размер недоплаты мед-услуг <*>, <**>
1 1.1 1.2	Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов: Необоснованное взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС, в том числе приобретение за их счет медикаментов при стационарном лечении. Принуждение пациента к предоставлению медикаментов, инструментария, перевязочного материала, необходимых для оказания медицинской помощи. Необоснованный отказ в направлении на госпитализацию или консультацию, а также отказ в госпитализации или предоставлении застрахованному необходимых медуслуг, предусмотренных Программой ОМС и лицензией медицинского учреждения (организации).	недоплата: - на сумму затрат пациента - на размер 1 - 3 МРОТ
2	Нарушение условий оказания медицинской помощи: госпитализация пациентов, лечение заболеваний, медицинские вмешательства, амбулаторно -поликлинические посещения, не предусмотренные лицензиями ЛПУ.	недоплата: - на размер 1 - 5 МРОТ<***>
3 3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2	Ненадлежащее оказание медицинской помощи: Нарушение преемственности различных этапов оказания медицинской помощи, в т.ч. госпитализация без направления амбулаторно- поликлинического учреждения (кроме неотложных состояний). Невыполнение или несвоевременное или несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявших на состояние пациента, при условии лечения в отделении, профильном по диагнозу заболевания. Действия медицинского персонала, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента: - невыполнение или несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий; преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий; неверная трактовка результатов клинико-лабораторных исследований, оказавшая реальное влияние на состояние пациента и тем самым по влиявшая на: - увеличение срока лечения, предусмотренного стандартами, более чем на 30%; - инвалидизацию пациента;	недоплата: - на размер 1 - 3 МРОТ <***> - в размере 50% стоимости посещения, 1 - 3 МРОТ в стационаре - возмещение расходов страховщика на лечение, проведение реабилитации по поводу осложнения, а также недопустима ЛПУ на сумму: - 50% стоимости мед. услуги - 100% стоимости мед. услуги
3.3.3 3.3.4	- преждевременную смерть пациента; -развитие нового патологического состояния у пациента.	услуги - 100% стоимости мед. услуги - 10 - 50% стоимости мед. услуги
4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4 4.5 4.6 4.7	Нанесение экономического ущерба страховщику: Включение в реестры не оказанных медицинских услуг (в случае оплаты их страховщиком). Включение в реестр медицинской услуги, которая выполнялась повторно в связи с ненадлежащим выполнением первичной услуги. Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в программу ОМС. Включение в реестр услуги, не соответствующей виду предоставленной медицинской помощи. Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических или стационарозамещающих условиях, плановая госпитализация в областные (городские) ЛПУ без направления ЦРБ (территориальной поликлиники, к которой прикреплен пациент). Госпитализация в непрофильное отделение стационара, завышающая стоимость лечения. Необоснованное назначение и проведение лечения, диагностических мероприятий.	недоплата: на размер необоснованно выплаченной суммы - на размер стоимости медуслуги. - на размер стоимости оплаченной услуги. - на размер стоимости оплаченной услуги. - на размер стоимости случая госпитализации. - на размер излишне выплаченной суммы - в размере 50% стоимости медуслуги.
5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы: Отказ администрации медицинского учреждения (организации) в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении медицинской или финансовой документации. Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы объема и качества медицинской помощи. Дефекты оформления реестров, счетов. Отказ администрации медицинского учреждения (организации) от подписи об ознакомлении с актом экспертизы. Отсутствие без уважительных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг.	недоплата: - на размер 10 МРОТ - в размере 5% стоимости медуслуги. - в размере 1 МРОТ - в размере 3 МРОТ - в размере стоимости медуслуг, подлежащих экспертизе.

<*> - под медицинской услугой подразумевается: для стационаров - случаи госпитализации, для амбулаторно-поликлинических учреждений - посещение территориальной поликлиники или медицинская услуга консультативно-диагностической поликлиники;

<**> - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации, определенной правительственными документами;

<***> - минимальный размер недоплаты предусматривается для амбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - для стационаров.

Сокращение финансирования ЛПУ производится путем удержания с медицинского учреждения денежных средств при осуществлении страховой медицинской организацией оплаты счетов в последующем расчетном месяце от даты выявления нарушения. Накопление задолженности медицинского учреждения по штрафным санкциям не допускается. Рекомендуется, чтобы суммы средств, остающиеся в распоряжении СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертизы КМП, были использованы следующим образом: 70% от удержанного должны возвратиться в ЛПУ на устранение причин ненадлежащего качества медицинской помощи; 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг; 20% используется на оплату ведения дела СМО и в первую очередь на оплату и проведение ЭКМП (Приказ ФФОМС от 17.03.1999 N 20 "Об утверждении "Методических рекомендаций по установлению ТФОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дел для СМО, осуществляющих ОМС").

Спорные и конфликтные ситуации по результатам вневедомственной экспертизы качества, предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинских услуг, разрешаются экспертной комиссией при Министерстве здравоохранения Астраханской области по разрешению спорных и конфликтных случаев в соответствии^, с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами.

При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения (организации) по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные на основании анализа проводимой экспертной деятельности, признаются соответствующими для подготовки и принятия административных, организационных и других решений.

Если в заключении эксперта в категоричной форме указано на факт причинения вреда жизни и здоровью пациента, определена его степень и установлена прямая связь между действиями медицинского персонала и наступившими вредными для пациента последствиями, то возможна постановка вопроса об ответственности по нормам гражданского и уголовного законодательства.

Приложение 2
к "Положению о контроле качества
медицинской помощи в системе
ОМС Астраханской области"

Методика
проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи в
учреждениях здравоохранения
Астраханской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей", приказом Министерства здравоохранения России и ФФОМС N 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными актами. Оно устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинско помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Российской Федерации.

1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

2. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением Астраханской области, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения области. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

2.2. На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с Приказом Минздравмедпрома России N5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

2.3. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

2.5. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико - кспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, оставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением. Объем работы заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями уточняется на региональном уровне.

2.6. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

2.7.На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи". В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

2.8. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются на региональном уровне.

2.9. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится также по принятой в регионе методике.

2.10. При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения региона показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.

2.11. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

Приложение 3
к "Положению о контроле качества
медицинской помощи в системе
ОМС Астраханской области"

Положение
о внештатном медицинском эксперте

1. Общие положения

Внештатным медицинским экспертом (далее - эксперт) может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную кат&гбрию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности.

Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Астраханской области и настоящим Положением.

Порядок и размеры оплаты труда экспертов определяются на уровне субъекта Российской Федерации в установленном порядке.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение экспертизы.

Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

2. Организация работы эксперта

Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе.

Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта.

При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.

Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории субъекта Российской Федерации.

Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.

Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.

Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе

экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.

По окончании проведения экспертизы эксперт представляет "Акт экспертного контроля" в срок согласно договору.

Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта

Эксперт имеет право:

- проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;

- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомление^ направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;

- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения их дополнительной экспертизой;

- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы;

- вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;

- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень. Эксперт обязан:

- проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения;

- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;

- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;

- обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;

- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;

- готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки;

- отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля.

Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.

В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, для решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности.

Приложение 4
к "Положению о контроле качества
медицинской помощи в системе
ОМС Астраханской области"

Положение об эксперте страховой медицинской организации

1. Общие положения

Экспертом страховой медицинской компании (далее - эксперт) может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Астраханской области и настоящим Положением.

Назначение и увольнение эксперта производится в установленном порядке.

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

2. Организация работы эксперта

В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации основными функциями эксперта являются:

2.1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

2.2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.

2.3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

2.4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы.

2.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.

2.6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта

3.1. Эксперт имеет право:

- обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы;

- требовать в установленном порядке проведения ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;

- рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;

- пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения медицинской экспертизы;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень;

3.2. Эксперт обязан:

- организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;

- представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о системе экспертизы качества медицинской помощи территории;

- согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения;

- представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения Акты экспертизы по результатам оценки качества медицинской помощи;

- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;

- представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в профессиональную медицинскую ассоциацию, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и орган управления здравоохранением территории;

- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.

3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами.