Постановление администрации Астраханской области от 25 мая 2004 г. N 8/84 "О тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области"

С изменениями и дополнениями от:

2 сентября, 18 октября 2004 г., 6 июня, 30 июня, 26 августа 2005 г., 30 марта 2006 г.

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", нормативными актами и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, в целях совершенствования договорного регулирования оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, а также усиления ответственности сторон администрация Астраханской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

- Положение о тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования населения Астраханской области;

- Положение о согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования;

- Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

2. Признать утратившими силу приложения 1 и 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области, утвержденным постановлением администрации Астраханской области от 27.01.2004 N 3/12.

3. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Астраханской области (Блиер М.Б.) опубликовать данное постановление в средствах массовой информации.

4. Постановление вступает в силу со дня опубликования.

Губернатор Астраханской области

А.П.Гужвин

Положение
о тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования
населения Астраханской области
(утв. постановлением администрации Астраханской области от 25 мая 2004 г. N 8/84)

С изменениями и дополнениями от:

2 сентября 2004 г., 6 июня 2005 г., 30 марта 2006 г.

1. Общие положения

Положение о тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования населения Астраханской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 N 1096 (в редакции от 26.10.99 N 1194, от 29.11.2000 N 907, от 24.07.2001 N 550) "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью", постановлением Правительства Российской Федерации от 14.10.92 N 785 "О дифференциации в условиях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой тарифной сетки", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.10.99 N 377 "Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения", действующими федеральными и областными нормативными правовыми актами и распорядительными документами по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Астраханской области от 6 июня 2005 г. N 114-П в раздел 2 настоящего Положения внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

2. Предмет тарифного соглашения и регламент его принятия

2.1. В соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" предметом тарифного соглашения являются тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании.

2.2. Участниками тарифного соглашения являются:

- Правительство Астраханской области;

- министерство здравоохранения Астраханской области;

- Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - АОТФОМС);

- страховые медицинские организации в лице первых руководителей;

- Астраханская региональная общественная организация "Ассоциация врачей", Астраханское региональное отделение общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация.

2.3. Кандидатуры представителей ассоциаций выдвигаются в состав участников соглашения решением общего собрания соответствующей ассоциации.

2.4. Тарифное соглашение принимается на заседании участников соглашения. О дате и месте проведения заседания, определенных председателем, участники информируются не менее чем за 5 дней до заседания.

2.5. Председателем заседания является министр здравоохранения Астраханской области, курирующий вопросы ОМС. Заместитель председателя и секретарь избираются из числа участников соглашения открытым голосованием простым большинством голосов от общего состава.

2.6. Заседание считается правомочным, если в нем принимали участие не менее двух третей состава участников соглашения. Решение принимается открытым голосованием большинством голосов от числа принимавших участие в заседании. Мнение участника может быть оформлено в виде письменного согласия или возражения в срок не позднее 2 дней со дня заседания.

2.7. Принятое решение оформляется соглашением, в котором обязательно указываются дата заседания, номер соглашения, персональный состав присутствующих участников и полная формулировка принятого решения.

2.8. Изменения и дополнения в тарифное соглашение вносятся по инициативе заинтересованных сторон и принимаются в соответствии с данным регламентом принятия тарифного соглашения.

2.9. Материально-техническое обеспечение работы осуществляет исполнительная дирекция АОТФОМС.

2.10. Участники соглашения несут персональную ответственность за принятие решений, противоречащих действующему законодательству.

2.11. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС (далее - тарифы) являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы ОМС граждан, с учетом доходной и расходной базы бюджета АОТФОМС. По тарифам производится компенсация затрат лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ), их структурных подразделений, работающих в системе ОМС, на оказание медицинской помощи гражданам в Астраханской области.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Астраханской области от 6 июня 2005 г. N 114-П в раздел 3 настоящего Положения внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

3. Порядок расчета и применения тарифов оплаты медицинской помощи,
оказываемой по программе ОМС в Астраханской области

В целях реализации областной программы ОМС введена группа тарифов, предусматривающих определенный уровень возмещения затрат на оказание стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи в ЛПУ, относящихся к одному уровню организации медицинской помощи. Разработку тарифов осуществляет Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования совместно с министерством здравоохранения Астраханской области.

Уровень возмещения затрат на амбулаторно-поликлиническую помощь осуществляется по тарифу за посещение. Тарифы на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, в том числе стомотологическую помощь предусматривают уровень возмещения затрат по основному профилю с оказанием параклинических услуг.

Группа тарифов на стационарную медицинскую помощь предусматривает уровень возмещения затрат по основному профилю, включая распределенные по профильным отделениям расходы на реанимационные, анестезиологические, оперативные пособия, лечебные манипуляции, диагностические исследования, медицинские услуги параклинических подразделений.

Исключен

Информация об изменениях:

См. текст абзаца 4

Использование тарифов позволяет сопоставлять и обобщать финансовые, экономические и статистические показатели деятельности ЛПУ.

4. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст раздела 4

Положение
о согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе
обязательного медицинского страхования
(утв. постановлением администрации Астраханской области от 25 мая 2004 г. N 8/84)

С изменениями и дополнениями от:

6 июня, 30 июня, 26 августа 2005 г., 30 марта 2006 г.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Астраханской области от 6 июня 2005 г. N 114-П в раздел 1 настоящего Положения внесены изменения

См. текст раздел в предыдущей редакции

1. Общие положения

Согласительная комиссия по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (далее - комиссия) руководствуется в своей деятельности законодательством Российской Федерации, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", нормативными актами и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - фонд), действующим тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Астраханской области и настоящим Положением.

Основной задачей комиссии является координация деятельности субъектов и участников системы ОМС по вопросам, связанным с оплатой медицинской помощи на территории Астраханской области.

2. Функции комиссии

Для реализации своих задач комиссия выполняет следующие функции:

- определяет в соответствии с действующими нормативными документами перечень расходов медицинских учреждений (по наименованиям и кодам экономических классификаций расходов бюджетов Российской Федерации), включаемых в состав тарифов на медицинские услуги, оплачиваемые за счет средств ОМС, а также приоритетность включения в состав тарифов дополнительных расходов по предложению фонда исходя из его финансовых возможностей;

- вносит рассмотренные тарифы на утверждение тарифным соглашением.

3. Регламент работы комиссии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Астраханской области от 26 августа 2005 г. N 309-П в пункт 3.1 раздела 3 настоящего Положения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.1. Комиссия создается в составе 6 человек сроком на 2 года. Члены комиссии работают на общественных началах. Комиссия имеет право привлекать к участию в работе независимых экспертов.

3.2. Состав комиссии утверждается распоряжением администрации Астраханской области.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Астраханской области от 26 августа 2005 г. N 309-П пункт 3.3 раздела 3 настоящего Положения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.3. В состав комиссии входят на паритетных началах заинтересованные стороны, а именно представители:

- министерства здравоохранения Астраханской области;

- министерства финансов Астраханской области;

- Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования;

- страховых медицинских организаций;

- профессиональных медицинских ассоциаций;

- службы по тарифам Астраханской области.

3.4. Кандидатуры членов комиссии вносятся на рассмотрение руководителями учреждений и организаций, входящих в состав комиссии, из числа высококвалифицированных специалистов. Кандидатуры представителей ассоциаций выдвигаются в состав комиссии по решению общего собрания.

3.5. Председатель комиссии, заместитель председателя и секретарь избираются из числа ее членов открытым голосованием двумя третями голосов от общего состава комиссии.

3.6. Деятельность комиссии организует ее председатель, на которого возлагается персональная ответственность за выполнение задач, возложенных на комиссию. Обязанности председателя комиссии в его отсутствие исполняет заместитель председателя комиссии.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Астраханской области от 30 марта 2006 г. N 79-П пункт 3.7 настоящего Положения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.7. Заседания комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал. О дате и месте проведения заседания комиссии, определенных председателем, члены комиссии информируются не менее чем за 3 дня до заседания.

3.8. Решение считается принятым, если в работе комиссии принимало участие не менее 5 членов комиссии. Мнение члена комиссии может быть оформлено в виде письменного согласия или возражения в срок не позднее 2 дней со дня заседания комиссии.

3.9. Решение комиссии принимается открытым голосованием простым большинством от числа участвующих в обсуждении членов комиссии.

3.10. В случае равного количества голосов "за" и "против" голос председательствующего является решающим.

3.11. Заседание комиссии оформляется протоколом, в котором обязательно указываются дата заседания, номер протокола, персональный состав присутствующих членов комиссии и приглашенных, повестка дня, краткие сведения о ходе обсуждения вопроса, полная формулировка принятого решения.

3.12. Решение комиссии оформляется в виде письменного заключения, подписывается членами комиссии и согласовывается в рамках тарифного соглашения.

4. Обеспечение деятельности комиссии

Организационное, материально-техническое и информационное обеспечение комиссии осуществляет исполнительная дирекция фонда.

5. Ответственность членов комиссии

Члены комиссии несут персональную ответственность за принятие решений, противоречащих действующему законодательству и данному Положению, в виде их исключения из состава комиссии.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Астраханской области от 30 марта 2006 г. N 79-П настоящее Положение изложено в новой редакции

См. текст Положения в предыдущей редакции

Положение
о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования
(утв. постановлением администрации Астраханской области от 25 мая 2004 г. N 8/84)

С изменениями и дополнениями от:

2 сентября 2004 г.,6 июня 2005 г., 30 марта 2006 г.

1. Общие положения

1.1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, от 05.04.2001 N 1518/21-1, действующим Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования населения Астраханской области, а также другими нормативными документами, регулирующими взаимоотношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2. Положением определяется конкретный порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также механизмы реализации ответственности медицинских учреждений и страховых медицинских организаций (далее - СМО) за объемы, качество и условия предоставляемых медицинских услуг, установленные Программой государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи (далее - Программа ОМС), утвержденной постановлением Правительства Астраханской области на соответствующий год.

1.3. Настоящее Положение направлено на реализацию следующих основополагающих принципов ОМС:

- принцип бесплатности (все медицинские услуги, предоставляемые застрахованным гражданам медицинскими учреждениями - субъектами ОМС Астраханской области, в объемах и на условиях, определенных Программой ОМС, предоставляются бесплатно);

- принцип возмездности (все медицинские услуги, предоставляемые застрахованным гражданам медицинскими учреждениями - субъектами ОМС Астраханской области, в объемах и на условиях, определенных Программой ОМС, оплачиваются из средств ОМС с учетом проведенной экспертизы предъявленных к оплате счетов и реестров за оказанные медицинские услуги).

1.4. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи застрахованным регламентируются:

инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), регулирующими вопросы организации медицинской помощи;

- Программой государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи;

- нормативными документами по аккредитации и лицензированию медицинских учреждений;

- стандартами медицинской помощи.

1.5. Субъекты системы ОМС при оплате медицинской помощи за счет средств ОМС руководствуются следующими документами, принятыми на территории Астраханской области:

- Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области;

- Положением об уровнях в отделениях круглосуточного пребывания больных;

- Программой государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи;

- тарифным соглашением в системе ОМС;

- Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области;

- договорами, заключенными между Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - фонд ОМС) и СМО, а также договорами на предоставление медицинской помощи в системе ОМС между СМО и лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ);

- настоящим Положением.

2. Способы оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования

На территории Астраханской области предусматриваются следующие способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС:

2.1. Оплата лечения в стационаре осуществляется:

- за случай госпитализации в профильном отделении стационара с учетом уровня оказания медицинской помощи по категориям населения - взрослые и дети;

- по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара при кратковременном пребывании для уточнения диагноза (совместный приказ министерства здравоохранения Астраханской области и фонда ОМС от 18.07.2005 N 219/96) с учетом уровня оказания медицинской помощи по категориям населения - взрослые и дети;

- в клинико-статистических группах;

- за сеанс химиогормонотерапии, выполняемый в ГУЗ "Областной онкологический диспансер".

2.1.1. Стоимость законченного случая лечения в стационаре определяется исходя из средней длительности случая госпитализации и стоимости одного койко-дня соответствующего уровня и профиля.

2.1.2. При наличии в отделении пациента с патологией, отсутствующей перечне клинико-статистических групп, оплата такого случая производится исходя из уровня отделения и рекомендуемой средней длительности пребывания больного в отделении соответствующего профиля.

2.1.3. При наличии у больного сочетанной патологии и необходимости продолжения его лечения в отделении другого профиля оплата производится по каждому отделению раздельно - по законченному случаю госпитализации в каждом отделении.

2.1.4. При оплате стационарной медицинской помощи дата поступления и выписки учитывается как один день.

2.2. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется согласно талону амбулаторного пациента:

2.2.1. По тарифу за посещение по виду приема (лечебно-диагностические посещения в поликлинике, на дому, профилактические осмотры, консультативное посещение) и специальности врача,по категориям населения- взрослые и дети.

Посещение больным одного и того же врача в течение одного дня по одному и тому же виду приема учитывается и оплачивается как одно посещение.

2.2.2. За оказанные медицинские услуги в амбулаторно-поликлинической организации (диагностическом центре) для консультативно-диагностической помощи амбулаторным больным. За отдельные тарифицированные услуги оплата производится с учетом годовой плановой стоимости объемов медицинской помощи.

2.3. Оплата медицинской помощи в дневных стационарах всех типов (в том числе в стационарах на дому) производится по тарифу за один день лечения по законченному случаю по категориям населения - взрослые и дети, по специальности врача, но не более установленного нормативного срока (приказ министерства здравоохранения Астраханской области от 10.01.2006 N 6). День поступления и день выписки считаются как два дня.

3. Тарифы на медицинские услуги

3.1. Расчет тарифов на медицинские услуги производится в соответствии с Единой методикой расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области в рамках выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденной совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и фонда ОМС от 30.12.2005 N 462/1/192.

3.2. В состав тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области включаются следующие статьи расходов ЛПУ:

- под статья 211 "Заработная плата";

- подстатья 213 "Начисления на оплату труда";

- подстатья 226 "Прочие услуги"- расходы учреждения по оплате договоров на оказание услуг: расходы по оплате стоимости анализов, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории), расходы по оплате за организацию питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока);

- статья 310 "Увеличение стоимости основных средств" - расходы на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования, медицинского инструментария со сроком службы более 12 месяцев;

- статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов"- расходы на приобретение медикаментов, перевязочных средств, медицинского инструментария со сроком службы до 12 месяцев, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, продуктов питания и прочие лечебные расходы.

4. Индексация тарифов

4.1. При наличии финансовых возможностей фонд ОМС вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги и определяет его в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования. При увеличении показателей доходной части бюджета фонда ОМС и наличии неиспользованных остатков резервов СМО к утвержденным тарифам применяется повышающий коэффициент индексации.

4.2. Учитывая, что основным принципом формирования Программы ОМС является сбалансированность объемов, структуры медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств, при превышении ЛПУ установленной стоимости финансового плана на текущий год к утвержденным тарифам применяется понижающий коэффициент индексации по конкретному ЛПУ.

4.3. Результаты индексации тарифов рассматриваются и согласовываются членами согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и выносятся на утверждение сторонами тарифного соглашения в системе ОМС.

5. Порядок предъявления счетов к оплате

5.1. Медицинское учреждение формирует реестр оказанных медицинских услуг и выставляет счета за отчетный период, с 1-го по последнее число текущего месяца.

5.2. Медицинское учреждение представляет в СМО реестры оказанных медицинских услуг и счета за пролеченных больных в круглосуточном и дневных стационарах и поликлинике для оплаты.

5.3. Счета лечебных учреждений предъявляются к оплате по утвержденной форме N 868-а. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрами оказанных медицинских услуг (количество случаев госпитализации, посещений и услуг).

5.4. Реестры оказанных медицинских услуг составляются по форме и имеют сквозную нумерацию, нумерация ведется с начала текущего года.

5.5. Перечисление сумм согласно выставленным счетам осуществляется платежным поручением с обязательным указанием в графе "назначение платежа" следующих реквизитов:

- дата и номер выставленного счета ЛПУ, период оплаты;

- назначение оплаты (аванс, частичная оплата счетов, окончательный расчет).

6. Экспертиза качества медицинской помощи

Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинских услуг проводится врачами-экспертами СМО и фонда ОМС. Порядок проведения медицинской экспертизы устанавливается Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, утвержденным совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2005 N 457/177 "О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области".

7.Оплата лечения иногородних граждан Российской Федерации

7.1. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на территории Астраханской области, или жителям Астраханской области, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70.

7.2. ЛПУ, работающее в системе ОМС и оказавшее медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС гражданину, застрахованному в другом субъекте Российской Федерации, предъявляет реестр оказанных медицинских услуг и счет для оплаты в фонд ОМС. Не позднее следующего календарного квартала от даты окончания оказания медицинской услуги фонд ОМС предъявляет реестр оказанных медицинских услуг и счет фонду ОМС соответствующего субъекта Российской Федерации.

7.3. Реестры медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, представляются на бумажном и магнитном носителях по утвержденной базе данных.

7.4. В случае отказа территориального фонда обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации оплатить счет, выставленный фондом ОМС за лечение жителей другой территории, по причине недостоверности сведений, внесенных ЛПУ в реестр иногородних граждан, а также повторно выставленные счета за одни и те же услуги, оказанные одному и тому же лицу, фонд ОМС выставляет счет в данное ЛПУ на возмещение указанных расходов, а ЛПУ данные расходы возмещает фонду ОМС.

7.5. Оплата лечения иногородних граждан осуществляется по утвержденным тарифам, действующим на территории Астраханской области на момент оказания медицинской помощи.

7.6. Для получения медицинской помощи иногороднему гражданину необходимо наличие страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность. При оказании медицинской помощи ребенку должен быть предъявлен паспорт одного из родителей. При отсутствии медицинского полиса экстренная медицинская помощь может быть оказана на основании данных документа, удостоверяющего личность.