Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Правительства Астраханской области от 14 декабря 2006 г. N 423-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области"
С изменениями и дополнениями от:
22 июня 2007 г.
Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановления Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" Правительство Астраханской области постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила).
2. Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Цих А.Г.):
2.1. Привести договоры Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на 2007 год в соответствие с настоящими Правилами.
2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с данными Правилами.
2.3. Оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений (организаций) области в организации работы по применению настоящих Правил.
3. Признать утратившими силу постановления Правительства Астраханской области:
- от 06.12.2005 N 427-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области";
- от 04.05.2006 N 142-П "О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П";
- от 30.05.2006 N 176-П "О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П";
- от 21.07.2006 N 232-П "О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П".
4. Агентству по печати и информационным коммуникациям Астраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.
5. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.
|
Губернатор Астраханской области |
А.А. Жилкин |
Правила
обязательного медицинского страхования
граждан в Астраханской области
(утв. постановлением Правительства Астраханской области от 14 декабря 2006 г. N 423-П)
С изменениями и дополнениями от:
22 июня 2007 г.
1. Общие положения
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 1.1 раздела 1 настоящих Правил внесены изменения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Об организации страхового дела в Российской Федерации", федеральными законами "Об основах обязательного социального страхования", "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 1.3 раздела 1 настоящих Правил внесены изменения
1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Астраханской области гарантированы предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в объеме и на условиях действующей программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской и лекарственной помощи на территории Астраханской области на соответствующий год.
В рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, а также порядок взаимодействия Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) с Пенсионным фондом Российской Федерации (далее - ПФР), Фонда со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), Фонда (СМО) с лечебными учреждениями по лекарственному обеспечению определяются совместно ПФР и Фондом с учетом требований законодательства Российской Федерации и нормативных правовых актов Министерства социального развития Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС).
Программа обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на соответствующий год (далее - Программа госгарантий). Программа госгарантий разрабатывается и утверждается на каждый год на основании Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации.
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов оказания медицинской помощи гражданам в Астраханской области, финансируемой за счет средств ОМС, перечень учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, учреждение здравоохранения.
1.5. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования, которые осуществляют контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС.
В случае установления Фондом нерационального использования средств ОМС на основании предписания Фонда, указанные средства должны быть восстановлены.
2. Взаимоотношения Фонда со страхователями
2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением об Астраханском областном территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением администрации Астраханской области от 29.11.2004 N 18/203.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 2.2 раздела 2 настоящих Правил внесены изменения
2.2. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области:
- страхователем неработающего населения является министерство здравоохранения Астраханской области (далее - министерство);
- страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в Фонд.
К категории неработающего населения относятся дети дошкольного возраста; обучающиеся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования на дневных, очных формах обучения; безработные, зарегистрированные в установленном законом порядке; домохозяйки; временно неработающие трудоспособного возраста лица, нуждающиеся в лечении; трудоспособного возраста лица, не работающие в связи с уходом за инвалидами или лицами, достигшими возраста 80 лет; неработающие пенсионеры; неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцами или вынужденными переселенцами; неработающие родители и опекуны с детьми до 3 лет; неработающие матери с детьми до 15 лет.
2.3. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются министерством за счет средств, предусмотренных на эти цели в законах Астраханской области об областном бюджете Астраханской области на соответствующий год. Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.
Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в Фонд в составе единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, единого социального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого сельскохозяйственного налога и других в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
2.4. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, прочих неналоговых поступлений должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.
2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей в соответствии с Правилами регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 N 570. Регистрация страхователей в Фонде и заключение договоров ОМС работающих граждан со страховщиком производится после представления страхователем списков штатных сотрудников и документов, подтверждающих факт оплаты страховых взносов в части, подлежащей зачислению в Фонд.
2.6. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
3. Взаимоотношения страхователя и СМО
3.1. СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, всех предусмотренных законодательством Российской Федерации форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации". СМО осуществляют свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе, на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договорами обязательного медицинского страхования, которые оформляются на основании типовых договоров (приложения N 1, 2 к Правилам). При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующему законодательству Российской Федерации.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 3.3 раздела 3 настоящих Правил внесены изменения
3.3. Договоры страхования работающих граждан с общей численностью застрахованных до 20 человек заключаются на срок не более 1 года, с общей численностью застрахованных более 20 человек - на срок не более 3 лет при условии проведения СМО ежегодной выверки списков застрахованных. Документы о ежегодной сверке (акт сверки - на бумажном носителе, списки застрахованных - в электронном виде) представляются в Фонд. Договор страхования подписывается сторонами при наличии информационной справки о регистрации страхователя в Фонде.
Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе, вступает в силу с момента его подписания и действует до заключения страхователем нового договора с победителем открытого конкурса по отбору СМО на оказание услуг по ОМС неработающего населения Астраханской области. Договор страхования неработающего населения прекращает свое действие в отношении граждан, в пользу которых заключен договор ОМС работающих граждан страхователями работающего населения с момента его заключения. В пользу гражданина в течение одного и того же периода может быть заключен только один договор ОМС. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям, указанным в Гражданском кодексе Российской Федерации, и в сроки, предусмотренные в договоре, а также в случае отзыва лицензии у страховщика. Перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном и магнитном носителях, заверенный подписью и печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоров страхования.
3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в учреждение здравоохранения с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.
3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.6. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Фонда и СМО
4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Положением о порядке определения подушевых нормативов финансирования Программы ОМС, утвержденным решением правления Фонда от 31.10.2005 N 8, с учетом половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг.
Фонд доводит до сведения СМО подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по ОМС, представляя информацию в Фонд в сроки и по формам отчетности, предусмотренным ФФОМС и Фондом. Страховщик ведет работу со страхователем по изъятию у застрахованного населения недействующих полисов, несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда со СМО. В случае повторения фактов представления недостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяются договором Фонда со СМО.
Фонд на основании информации, представляемой управлением Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службой записи актов гражданского состояния Астраханской области, управлением федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, отделением Пенсионного фонда Российской Федерации (государственным учреждением) по Астраханской области, военным комиссариатом Астраханской области и управлением внутренних дел Астраханской области, проводит анализ списка застрахованных: исключает из числа застрахованных лиц, полисы которых по разным причинам прекратили свое действие.
Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (по причине увольнения, смерти, выбытия и др.), после подписания акта приемки базы застрахованных направляются Фондом в СМО на бумажном носителе для устранения нарушений.
4.2. Договор Фонда со СМО составляется на основе типового договора (приложение N 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования работающих и (или) неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором Фонда со СМО финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных на бумажном или электронном носителях. Порядок представления и приема информации от СМО изложен в приложении N 4. Авансирование СМО на страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.
В соответствии с договором Фонда со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями согласно Положению о порядке предоставления субвенций страховым медицинским организациям, функционирующим в системе ОМС на территории Астраханской области, утвержденному исполнительной дирекцией Фонда 30.04.2004. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.
4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств, в том числе за целевое и рациональное использование средств ОМС по условиям договоров, всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, пеней и штрафов, полученных от Фонда за просроченное финансирование в порядке, установленном ФФОМС и Фондом.
Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном ФФОМС и Фондом порядке.
При установлении экспертами Фонда нарушений требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных Фондом и условиями договора.
4.5. СМО, осуществляющие ОМС населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, персонифицированных реестрах медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям (организациям), формировании и расходовании резервов и фондов по ОМС, направлении средств ОМС в конкретное лечебно-профилактическое учреждение (далее - ЛПУ); данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном ФФОМС и Фондом порядке.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС неработающего населения Фонд перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом средств СМО на ОМС или за неполное выделение средств по его вине (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 4.7 раздела 4 настоящих Правил внесены изменения
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.2003 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций ФФОМС.
Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.
4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.
4.9.2. В запасной резерв по ОМС направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждениями здравоохранения счетов и выплаты им аванса на предстоящий период при отсутствии задолженности перед ЛПУ за прошедший период.
4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности использования финансовых средств учреждениями здравоохранения.
Источниками формирования данного резерва являются отчисления от средств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и СМО; 70 процентов средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со СМО.
Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины резерва в соответствии с пунктом 4.8 настоящих Правил.
4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения СМО в полном объеме обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО.
4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и на формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования СМО.
При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования СМО Фонд вправе по своей инициативе в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. СМО ежемесячно направляет в Фонд сведения о недействующих полисах.
4.15. В случае выявления в текущем месяце ошибок (технических и др.), связанных с формированием списка застрахованных лиц в предыдущих периодах (не более 2 месяцев), а также внесением поправок по возникшим ранее спорным вопросам об отнесении застрахованных лиц к одной из страховых компаний, дополнительное финансирование СМО осуществляется согласно среднедушевому нормативу финансирования Программы ОМС, рассчитанному на текущий месяц.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П раздел 4 настоящих Правил дополнен пунктом 4.16
4.16. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и СМО осуществляются на основании типового договора (приложение N 3), в соответствии с которым СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи.
5. Взаимоотношения СМО и учреждений
здравоохранения в системе ОМС
5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают учреждения здравоохранения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии на осуществление ими определенных видов деятельности и включенные в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе ОМС, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, на основании планов-заданий на реализацию государственных и муниципальных медицинских услуг в объемах медицинской помощи, утвержденных Программой ОМС.
5.2. Отношения между учреждением здравоохранения и СМО (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение N 5).
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
Учреждения здравоохранения в пределах своей плановой мощности и санитарно-гигиенических требований не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан при наличии у СМО лицензии на ОМС. СМО вправе отказать учреждению здравоохранения в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС только при отсутствии у учреждения здравоохранения лицензии.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств Фонд (СМО) передает в учреждение здравоохранения:
- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре;
- перечень необходимых лекарственных средств при оказании амбулаторной помощи;
- рецептурный бланк установленного образца;
- требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.
5.3. Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Астраханской области.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 5.4 раздела 5 настоящих Правил внесены изменения
5.4. Учреждения здравоохранения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду и СМО необходимые сведения по утвержденным формам учета и отчетности.
Учреждение здравоохранения ведет электронный учет прикрепленного населения в ЛПУ (приложение N 6, таблица 2) и передает электронный список первого числа каждого месяца в СМО и Фонд, а также представляет СМО электронный список пролеченного в ЛПУ населения (приложение N 6, таблица 3). Учреждение здравоохранения обязано использовать все имеющиеся в его распоряжении возможности для идентификации пациента, обратившегося за медицинской помощью.
5.5. Расчеты между СМО (Фондом) и учреждением здравоохранения производятся путем оплаты ею (им) счетов учреждения здравоохранения. Сверка расчетов между СМО и медицинским учреждением (организацией) производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов.
5.6. При оказании медицинской помощи на территории другого субъекта Российской Федерации в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" учреждения здравоохранения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, в том числе по ДЛО, и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне, а также за достоверность учета пролеченных пациентов, учет объема оказанной помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к оплате, и реестров к ним в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договоров со СМО. В случае нарушения учреждением здравоохранения условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг, в том числе на основании выставляемых предписаний Фонда.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 5.8 раздела 5 настоящих Правил внесены изменения
5.8. СМО совместно с Фондом осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, в том числе контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Осуществление медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ, не входящих в систему обязательного медицинского страхования, осуществляется Фондом совместно с органами управления здравоохранением. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, в том числе по ДЛО, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи учреждение здравоохранения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.
Основанием для применения этой ответственности является акт экспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении здравоохранения в соответствии с положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым министерством здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.
Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется СМО в соответствии с вышеуказанным положением.
Выявленные СМО в результате экспертизы случаи ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи оформляются актом экспертизы качества медицинской и лекарственной помощи застрахованным. Акт является основанием к применению мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на оказание лечебно-профилактической помощи. Выявленные Фондом совместно с органами управления здравоохранением факты нарушения выписки лекарственных средств оформляются актом медико-экономического контроля лекарственной помощи в порядке, установленном методическими рекомендациями "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденными директором ФФОМС от 25.02.2005 N 844/30-3и. Акт является основанием для принятия органом управления здравоохранением мер административного воздействия.
В случае необоснованного взимания платы с пациента за медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, в том числе приобретения за счет пациента медикаментов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, перевязочного материала и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи, ЛПУ возмещает нанесенный материальный ущерб застрахованному в соответствии с действующим законодательством.
5.9. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает учреждения здравоохранения и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме.
5.10. В случае представления учреждением здравоохранения счетов в СМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетов возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредставления счетов в установленный срок с последующим оформлением заключения и получением разрешения Фонда на их оплату.
5.11. Выявленные в ЛПУ случаи представления реестра и счета за оказанные медицинские услуги по несуществующему полису считаются нарушениями действующего законодательства Российской Федерации, оформляются как нарушение качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (счет считать недействительным, не подлежащим оплате).
6. Страховой медицинский полис, права
и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинский полис) является документом, удостоверяющим заключение договора ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.
Страховой медицинский полис выдается СМО каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис единого образца. В страховом медицинском полисе указываются номер договора страхования и срок его действия.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Новорожденным, родившимся на территории Астраханской области и не получившим свидетельство о рождении в установленном законом порядке, допускается выдача полисов ОМС на основании справки о рождении, выданной учреждением здравоохранения. Данный полис ОМС действителен в течение 1 месяца. За этот период родители (законные представители новорожденного) обязаны зарегистрировать новорожденного в органах записи актов гражданского состояния Астраханской области в установленном законом порядке.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет возможности предъявить страховой медицинский полис, указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить учреждению здравоохранения факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом.
При обращении за медицинской помощью в учреждение здравоохранения за пределами территории страхования пациент обязан подтвердить факт страхования полисом ОМС и документом, удостоверяющим личность. При обращении за медицинской помощью граждане льготной категории обязаны подтвердить факт страхования полисом ОМС, документом, удостоверяющим личность, и страховым свидетельством.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы или изменении страховщика страхователь обязан получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его в СМО. В случае, если при увольнении работающий гражданин не сдал страховой медицинский полис, страхователь сообщает об этом страховщику и Фонду и уведомляет о прекращении действия ранее выданного страхового медицинского полиса этого гражданина.
При смене страховщика неработающих граждан (по результатам проведенного конкурса) страхователь сообщает об этом в Фонд и уведомляет ЛПУ о смене страховщика и прекращении действия ранее выданных страховых медицинских полисов.
При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинский полис у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства возвращают полученный ими страховой медицинский полис и получают другой по новому месту жительства в СМО.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном виде с указанием обстоятельств утраты. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового медицинского полиса, выдаваемым за плату. Утраченный страховой медицинский полис считается недействительным, о чем сообщается в заинтересованные учреждения здравоохранения и Фонд.
6.5. Все граждане, застрахованные по ОМС, для получения первичной медико-санитарной помощи регистрируются в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения или у независимых врачей общей практики (семейных врачей), о чем в их страховом медицинском полисе делается соответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрации устанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области в рамках Программы ОМС. Гражданин при реализации права на выбор учреждения здравоохранения имеет право по личной инициативе прикрепиться к иному учреждению здравоохранения при условии согласия на то выбранного учреждения и в рамках договоров ОМС, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС.
6.6. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, учреждению здравоохранения, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
7. Хранение и передача информации
в системе ОМС Астраханской области
7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных, работа через телекоммуникационные каналы посредством INTERNET-узла Фонда регламентируются соответствующим положением, утверждаемым исполнительным директором Фонда.
7.2. Электронные документы, используемые в передаче информации субъектами ОМС, должны храниться не менее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) должна выделить подразделение (работника), ответственное за хранение электронных документов.
7.3. Базы данных, имеющиеся в сфере ОМС и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, а также другие конфиденциальные данные являются информацией для служебного пользования. Допуск к работе с данными базами возможен при условии выполнения положений приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".
7.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структуры файлов в срок не менее одного месяца до начала использования.
ГАРАНТ:
См. форму "Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан" в редакторе MS-WORD
Приложение N 1
к Правилам
Типовой договор
обязательного медицинского страхования
работающих граждан
(с изменениями от 22 июня 2007 г.)
_________________________________ "___" __________ г.
(наименование населенного пункта)
________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N ____ от "___" _____ 20 __ г., в лице
________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем "Страховщик",
с одной стороны, и _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование предприятия)
в лице __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем "Страхователь", с другой стороны,
именуемые в дальнейшем "Стороны", заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательства организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в
списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и
качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых
медицинских полисов установленного образца.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
утвержденной Программой обязательного медицинского страхования
населения Астраханской области (далее - Программа ОМС). Программа ОМС и
согласованный Сторонами перечень учреждений здравоохранения,
оказывающих предусмотренные Программой ОМС услуги, являются
неотъемлемыми частями настоящего договора.
1.3. Страхователь ежемесячно отчисляет в Астраханский областной
территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее -
Фонд) средства в составе единого социального налога, ежеквартально
производит авансовые платежи в составе единого налога на вмененный доход
для отдельных видов деятельности, единого налога, уплачиваемого в Фонд в
связи с применением упрощенной системы налогообложения, раз в полугодие
производит авансовые платежи в составе единого сельскохозяйственного
налога.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет _____ человек.
Численность застрахованных определяется списочным составом
работников на дату подписания договора. Изменение численного состава
застрахованных по настоящему договору осуществляется на основании
заверенного подписью и гербовой печатью письма Страхователя, содержащего
сведения о застрахованном контингенте.
1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества,
года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства
представляются Страхователем Страховщику и являются неотъемлемой частью
договора.
1.6. Страхователь представляет Страховщику в срок не более 10 дней
полисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеров
страховых полисов, а также списки вновь принятых работников. Работники,
поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются
застрахованными со дня поступления на работу.
1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на
каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора
либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.
1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
учреждениями здравоохранения, перечень которых согласован Сторонами в
соответствии с Программой ОМС.
2. Срок действия договора и основания для его прекращения
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 2.1 настоящего приложения N 1 внесены изменения
2.1. Договор заключается сроком на ___ год и вступает в силу со дня
уплаты первого страхового взноса в Фонд. Договор подписывается Сторонами
при наличии информационной справки о регистрации Страхователя в Фонде.
3. Ответственность Сторон
3.1. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному
лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании
страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 8 МРОТ.
3.2. За несвоевременное представление Страховщику информации,
предусмотренной пунктом 1.6 настоящего договора, Страхователь уплачивает
Страховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива,
действовавшего на тот период, за каждого гражданина, необоснованно
включенного в списки, представленные Страховщиком в Фонд на
финансирование.
В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 100 процентов
среднемесячного страхового взноса Страхователя по данным последнего
отчетного периода.
4. Дополнительные условия
4.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим
договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия
договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в
случае его смерти.
4.2. При увольнении гражданина Страхователь обязан забрать у него
страховой медицинский полис и передать его Страховщику в согласованные
сроки. Такой же порядок применяется и в случае прекращения действия
договора.
В случае ненадлежащего исполнения обязательств материальная
ответственность возлагается на Страхователя.
При утрате страхового медицинского полиса Страховщик выдает его
дубликат за дополнительную плату за счет застрахованного лица в размере
30 процентов МРОТ, утвержденного на данное время.
4.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик
вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
4.4. Страхователь назначает из числа своих работников представителя
для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому
страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские
полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
4.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя,
другой - у Страховщика.
4.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
5. Юридические адреса и реквизиты Сторон
Страховщик:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страхователь:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Приложения к договору
1. Перечень учреждений здравоохранения, обеспечивающих медицинскую
помощь в соответствии с заключенным договором.
2. Списки застрахованных, представленные Страхователем.
Страховщик Страхователь
М.П. ___________ М.П. ___________
" " _______ 200 __ г. " " _______ 200 __ г.
ГАРАНТ:
См. форму "Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан" в редакторе MS-WORD
Приложение N 2
к Правилам
Типовой договор
обязательного медицинского страхования
неработающих граждан
"__" ______ 200 __ г. ___________________________________________
(наименование населенного пункта)
________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N ______ от _________ 200 __ г., в лице
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
________________________________________________________, действующего на
основании устава, именуемая в дальнейшем "Страховщик", с одной
стороны, министерство здравоохранения Астраханской
области _________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа государственной власти)
в лице _________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемое в дальнейшем "Страхователь", с другой стороны, вместе
именуемые "Стороны", заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в
списки застрахованных (прилагаются), медицинской помощи определенного
объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых
медицинских полисов установленного образца.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам
в соответствии с настоящим договором, определяется Программой
обязательного медицинского страхования населения Астраханской области
(далее - Программа ОМС).
Программа ОМС и согласованный Сторонами перечень учреждений
здравоохранения, оказывающих предусмотренные Программой ОМС услуги,
являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению
платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в
соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской
Федерации от 24.02.93 N 4543-I, и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,
утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11.10.93 N 1018.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет ______ человек, в том числе по районам:
_____________________ район ____________ человек;
_____________________ район ____________ человек.
1.5. Заверенные печатью и подписью Страхователя списки
застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения,
пола, постоянного места жительства (с указанием почтового индекса),
серии, номера, даты выдачи паспорта или свидетельства о рождении, номера
страхового пенсионного свидетельства (при наличии) представляются
Страховщику на бумажном или магнитном носителях с момента заключения
договора и являются неотъемлемой частью настоящего договора.
В случае обращения в страховую медицинскую организацию граждан, не
внесенных в списки застрахованных, но представивших все необходимые
документы, подтверждающие их отнесение к категории неработающего
населения, Страховщик обеспечивает их полисами ОМС, вносит их в реестр
застрахованных, о чем незамедлительно сообщает Страхователю для внесения
им изменений в списки застрахованных.
1.6. Страхователь ежемесячно, до 25 числа, представляет Страховщику
сведения об изменениях в списках застрахованных.
Лица, включенные в списки застрахованных в период действия
настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления
Страхователем соответствующих данных о них страховщику либо с момента
обращения в страховую медицинскую организацию при отсутствии списков
застрахованных при надлежащем уведомлении об этом Страхователя.
1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
застрахованным лицам в течение ____ дней со дня заключения договора либо
со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.
1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
учреждениями здравоохранения, перечень которых согласован Сторонами в
соответствии с условиями настоящего договора.
2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
2.1. Размер ежемесячного платежа за каждого застрахованного,
рассчитанный исходя из подушевого норматива финансирования страхования
неработающего населения, устанавливается при утверждении программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на
соответствующий год.
2.2. Платежи вносятся ежемесячно равными долями (1/12 от годовых
бюджетных назначений) перечислением (платежным поручением на
____________ _____________________________
_________________________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда ОМС)
3. Срок действия договора страхования
3.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует
до заключения Страхователем нового договора с победителем открытого
конкурса по отбору страховой медицинской организации на оказание услуг по
обязательному медицинскому страхованию неработающего населения
Астраханской области.
3.2. Действие договора прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- отзыва лицензии у Страховщика;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно по требованию
Страхователя или Страховщика. О досрочном прекращении договора Стороны
обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой
даты прекращения договора.
3.4. При реорганизации Страховщика в период действия договора его
права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику.
4. Ответственность Сторон
4.1. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на
обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность
в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской
Федерации от 24.02.93 N 4543-I, и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,
утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11.10.93 N 1018.
4.2. В случаях отказа Страховщика в организации и финансировании
предоставления гражданам, включенным Страхователем в списки
застрахованных медицинской помощи определенного объема и качества
Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 8 МРОТ.
4.3. За несвоевременное представление Страховщику информации,
предусмотренной пунктом 1.6 настоящего договора, Страхователь уплачивает
Страховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива,
действовавшего на тот период, за каждого гражданина, необоснованно
включенного в списки, представленные Страховщиком в Фонд на
финансирование.
В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 100 процентов
среднемесячного страхового взноса Страхователя по данным последнего
отчетного периода.
5. Дополнительные условия
5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим
договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия
договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае
поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным
лицом места жительства.
5.2. В случаях прекращения действия договора, смерти застрахованного
лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места
жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в
согласованные между ними сроки и представляет полисы, действие которых
прекратилось.
При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату (10
процентов МРОТ).
5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик
вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
5.4. Страхователь назначает своего представителя для координации
взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего
населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские
полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,
другой - у Страховщика.
6. Юридические адреса Сторон
Страховщик:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страхователь:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик Страхователь
М.П. ____________ М.П. ____________
" " ________ 200 __ г. " " ________ 200 __ г.
7. Приложения к договору
1. Программа ОМС.
2. Перечень учреждений здравоохранения, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.
3. Списки застрахованных, представленные Страхователем.
ГАРАНТ:
См. форму "Типового договора Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией" в редакции MS-WORD
Приложение N 3
к Правилам
Типовой договор Астраханского областного территориального
фонда обязательного медицинского страхования
со страховой медицинской организацией
(с изменениями от 22 июня 2007 г.)
гор. ________________ "_____" _______________ г.
Астраханский областной территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в лице _________________________________________
________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения о Фонде, именуемый в дальнейшем
"Фонд", и _______________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии ________ от ________________________,
выданной _______________________________________________________________,
в лице _________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава организации, именуемая в дальнейшем
"Страховщик", именуемые в дальнейшем "Стороны", в соответствии с
Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской
области, утвержденными постановлением Правительства Астраханской области
(далее - Правила), заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком
обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского
страхования граждан.
1.2. Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и
условиями настоящего договора.
1.3. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках
Программы ОМС, сведений о численности застрахованных лиц, внесенных в
базу данных, перечислять Страховщику ежемесячно, до 10 числа следующего
месяца, денежные средства в соответствии с утвержденным подушевым
нормативом с учетом утвержденных половозрастных коэффициентов потребления
медицинских услуг населением Астраханской области.
При отсутствии возможности перечисления денежных средств в указанный
срок по причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда по
финансированию Страховщика за данный период выполняется по мере
поступления денежных средств в Фонд.
1.4. Финансовые средства на застрахованных лиц перечисляются Фондом
Страховщику при подтверждении страхователем уплаты единого социального
налога (взноса) или иных налогов в частях, зачисляемых в Фонд, а также
уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан за предыдущий месяц.
1.5. Авансовый платеж на текущий месяц перечисляется Страховщику до
20 числа текущего месяца в размере до 50 процентов стоимости медицинских
услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
При отсутствии возможности перечисления аванса в указанный срок по
причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда по перечислению
авансового платежа Страховщику за текущий период выполняется по мере
поступления денежных средств в Фонд.
1.6. Фонд ежемесячно пересматривает подушевые нормативы
финансирования обязательного медицинского страхования и доводит их до
сведения Страховщика в течение 10 дней после утверждения правлением
Фонда.
1.7. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в
рамках Программы ОМС Фонд рассматривает вопрос о возможности
предоставления ему субвенции в течение 10 дней после получения от
Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
1.8. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка
финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи
застрахованным (неточность дифференцированных подушевых нормативов,
повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику недостающие
средства в размере 100 процентов.
1.9. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и
дополнения или изменения к ним), входящие в Программу ОМС, или
коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 1.10 настоящего приложения внесены изменения
1.10. Фонд предоставляет Страховщику сведения и информацию,
связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования на
соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента
запроса, но не чаще одного раза в квартал.
1.11. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры
нормированного страхового запаса и его использования).
1.12. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного
медицинского страхования граждан в Астраханской области и других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
1.13. Страховщик с учетом согласованных с Фондом видов и объемов
медицинской помощи по каждому лечебно-профилактическому учреждению и
утвержденных объемов финансирования оплачивает по согласованным в
установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные
Программой ОМС.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П пункт 1.14 настоящего приложения изложен в новой редакции
1.14. Страховщик совместно с Фондом осуществляет контроль объема,
сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в
соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в
установленном порядке Перечнем лекарственных средств, в медицинских
учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановые
проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 1.15 настоящего приложения внесены изменения
1.15. Страховщик формирует на основании утвержденных Фондом единых
нормативов:
- запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере 5
процентов от полученных финансовых средств от Фонда, но не более
30-дневного запаса средств на оплату медицинской помощи (формируется при
наличии в страховой медицинской организации свободных средств после
оплаты представленных счетов лечебно-профилактических учреждений и
выплаты им аванса на предстоящий период;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе
ОМС в размере 4 процентов от полученных финансовых средств от Фонда, но
не более двухнедельного запаса;
- резерв оплаты медицинских услуг в размере 89 процентов;
- средства на ведение дела в размере не более 2 процентов от
полученных финансовых средств от Фонда.
Кроме того, источниками формирования резерва оплаты медицинских
услуг в соответствии с приказом ФФОМС от 17.03.99 N 20 являются:
- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в
текущем периоде;
- доходы, полученные от использования временно свободных денежных
средств, которые полностью зачисляются в резерв оплаты медицинских услуг;
- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва
финансирования предупредительных мероприятий;
- 10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской
организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических
учреждений по результатам экспертной оценки качества оказанной
медицинской помощи.
Под временно свободными денежными средствами по данному договору
понимаются денежные средства, направленные Фондом Страховщику на
финансирование Программы ОМС и образовавшиеся у Страховщика после
исполнения им всех финансовых обязательств перед Фондом, а также перед
лечебно-профилактическими учреждениями, с которыми у Страховщика имеются
договорные отношения, и оставшиеся в резервах Страховщика (временно
свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, временно свободные
средства запасного резерва, временно свободные средства резерва
предупредительных мероприятий).
Средства обязательного медицинского страхования, полученные
Страховщиком в виде санкций по результатам экспертизы качества
медицинской помощи, подлежат учету и распределяются следующим образом:
- 10 процентов направляются в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20 процентов используются на оплату расходов по ведению дела
страховой медицинской организацией и в первую очередь на организацию и
проведение экспертизы качества медицинской помощи;
- 70 процентов направляются в резерв предупредительных мероприятий и
используются на финансирование мероприятий по организации и развитию
системы обязательного медицинского страхования.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 1.16 настоящего приложения внесены изменения
1.16. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлять
проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением
данного договора в том числе по проведению контроля качества медицинской
помощи. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год.
1.17. Информация о количестве и персонифицированном составе
застрахованных, о застрахованных лицах по каждому страхователю (для
работающего населения), по каждому району города Астрахани и Астраханской
области (для неработающего населения) на магнитных носителях, справка о
половозрастном составе застрахованного контингента в прошитом и
пронумерованном виде, скрепленная печатью Страховщика, представляются
Страховщиком в Фонд до 2 числа каждого месяца в порядке, определенном в
приложении N 4 к Правилам, и в соответствии со структурой файла,
указанной в таблице 1 приложения N 6 к Правилам.
Финансирование Страховщика Фондом осуществляется:
- на основании действующего договора о финансировании, заключенного
между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией;
- после обработки Фондом (в соответствии с пунктом 1.20 настоящего
договора) представленных Страховщиком до 2 числа каждого месяца списков
застрахованных лиц по каждому предприятию (для работающего населения), по
каждому району г. Астрахани и Астраханской области (для неработающего
населения) на магнитных или бумажных носителях в порядке, определенном в
приложении N 4 к Правилам и в соответствии со структурой файла, указанной
в приложении N 6 к Правилам.
1.18. Фонд на основании информации, представляемой службой записи
актов гражданского состояния Астраханской области (об умерших,
новорожденных), управлением федеральной государственной службы занятости
населения по Астраханской области (о безработных), управлением внутренних
дел Астраханской области (о выбывших и прибывших на территорию области),
отделением Пенсионного фонда Российской Федерации (государственным
учреждением) по Астраханской области (об инвалидах и неработающих
пенсионерах), военным комиссариатом Астраханской области (о призванных в
армию срочно и по контракту), проводит анализ списка застрахованных с
целью выявления несоответствий, исключает из числа застрахованных лиц,
страховые медицинские полисы которых по разным причинам (смерть,
увольнение и т.д.) прекратили свое действие. Финансирование лиц,
обоснованно исключенных из числа застрахованных, не производится.
1.19. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств ОМС по утвержденным ФФОМС отчетным
формам и в установленные им сроки.
1.20. Страховщик сообщает Фонду о досрочно прекращенных договорах
обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие
которых прекращено, в трехдневный срок.
1.21. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи, в том числе по дополнительному
лекарственному обеспечению, о нерациональном использовании средств ОМС
медицинскими учреждениями (организациями) в рамках обязательного
медицинского страхования и координировать их устранение.
1.22. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
1.23. Окончательный расчет по закончившему свое действие договору
производится не позднее 30 (тридцати) дней после его окончания.
1.24. В случае досрочного расторжения договоров Фонда со
Страховщиком последний в течение 10 дней возвращает Фонду средства,
предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства
сформированных резервов (оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся
после выполнения СМО в полном объеме обязательств перед
лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление
медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резервов
финансирования предупредительных мероприятий).
2. Ответственность Сторон
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 2.1 настоящего приложения внесены изменения
2.1. За каждый день необоснованной просрочки предоставления
Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 1.3 и 1.7
настоящего договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в
размере 0,05 процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не
освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы и средств.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П в пункт 2.2 настоящего приложения внесены изменения
2.2. За несвоевременное представление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 1.8,
1.11, 1.12, 1.13), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в
размере 2 МРОТ за каждый день просрочки по каждому документу.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П пункт 2.3 настоящего приложения изложен в новой редакции
2.3. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований
Правил обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской
области, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и
использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в
системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со
Страховщика штраф в размере 100 МРОТ.
3. Срок действия договора и порядок его прекращения
3.1. Срок действия настоящего договора с _______ по __________.
3.2. Действие настоящего договора прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из Сторон;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора;
- в случае отзыва лицензии.
3.4. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную Сторону за месяц до
предполагаемого срока в письменном виде.
В случае отзыва лицензии у Страховщика договор прекращается с
момента вступления в силу акта органа, уполномоченного принимать решения
об отзыве лицензии.
4. Прочие условия
4.1. При выявлении случаев нецелевого и нерационального
использования Страховщиком средств ОМС Фонд вправе по своей инициативе в
одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в
орган, выдавший лицензию страховой медицинской организации на
обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней
соответствующих санкций. Стороны принимают все меры к разрешению спорных
вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры
по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у
Страховщика.
5. Юридические адреса Сторон
Страховщик: ________________________________________________________
________________________________________________________
Фонд: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Страховщик Фонд
М.П. М.П.
" " ________ 200 __ г. " " ________ 200 __ г.
Приложение N 4
к Правилам
Порядок
представления и приема информации
от страховых медицинских организаций
1. Страховщики формируют электронные списки застрахованных жителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состоянию на 1-е число каждого месяца и направляют их в Астраханский областной территориальный фонд ОМС в соответствии с заключенным договором. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностью сведений о застрахованных по ОМС, представляемых страховщиками с использованием информации, полученной от управления Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службы записи актов гражданского состояния Астраханской области, управления федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, отделения Пенсионного фонда Российской Федерации (государственного учреждения) по Астраханской области, военного комиссариата Астраханской области и управления внутренних дел Астраханской области. При представлении недостоверной информации о застрахованных страховщик несет ответственность, предусмотренную договором Фонда со страховщиком.
2. Контроль представленной страховщиком информации о застрахованных включает следующие этапы:
2.1. В первый-второй рабочие дни отчетного месяца отделом информационной безопасности Фонда проводится прием информации на электронном носителе от страховых медицинских организаций (СМО) о застрахованном контингенте с оформлением протокола передачи базы данных (приложение 1 к порядку).
2.2. С 2 по 5 число наступившего месяца принятая информация от СМО консолидируется с последующей обработкой на выявление ошибочных записей с указанием причины. На этом этапе также проводится выявление записей по умершим, уволенным лицам, призванным в Вооруженные Силы Российской Федерации, а также формируется список двойных договоров.
2.3. До 12-го числа каждого месяца осуществляется преобразование пофамильной базы в общий реестр предприятий с указанием численности работающих по СМО, с учетом сведений об умерших и уволенных. Осуществляется передача выявленных ошибок в файлах на электронном носителе в СМО (по электронной почте или непосредственно представителю компании). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается страховщику в электронном виде.
2.4. До 15-го числа каждого месяца проводится проверка дважды застрахованных по регистрационным номерам юридических и физических лиц. Выявленные спорные случаи представляются для проведения юридической экспертизы.
2.5. До 20-го числа каждого месяца уточняются сведения по ликвидированным и имеющим неправильные регистрационные номера предприятиям и представляется информация по экспертизе спорных (двойных) случаев страхования работников предприятий.
2.6. Не позднее 23-го числа каждого месяца производится формирование отчетных документов и представление их для расчета финансирования СМО, не позднее 25-го числа - составление и направление акта приемки базы данных застрахованных в СМО (приложение 2 к порядку) для подписания.
До 10-го числа следующего месяца СМО должна вернуть подписанный акт либо представить в письменном виде разногласия по подписанию. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15-го числа следующего месяца.
3. Количество застрахованных, подтвержденное результатами проверки базы данных, используется для определения финансирования страховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами с учетом корректировки финансирования в соответствии с изданными нормативными актами Астраханской области на очередной финансовый год до 25-го числа текущего месяца.
ГАРАНТ:
См. форму "Протокола передачи базы данных застрахованного контингента медицинской страховой компании в Астраханский областной территориальный фонд ОМС" в редакторе MS-WORD
Приложение 1
к порядку
Протокол
передачи базы данных застрахованного контингента
медицинской страховой компании ________________
в Астраханский областной территориальный
фонд ОМС
Принято для проведения проверки:
| Имя файла | Размер файла | Кол-во записей в файле |
| Итого: |
Подпись Ф.И.О.
Начальник отдела Фонда ОМС
_______________________ (___________________________)
Специалист отдела
_______________________ (___________________________)
Представитель страховой
медицинской организации
_______________________ (___________________________)
ГАРАНТ:
См. форму "Акта приемки базы данных застрахованных, представленной в Фонд ОМС" в редакторе MS-WORD
Приложение 2
к порядку
Акт
приемки базы данных застрахованных,
представленной в Фонд ОМС "_____" __________ 200 г.
Астраханский областной территориальный фонд ОМС (Фонд) в лице
исполнительного директора (Ф.И.О.) ___________________, действующего на
основании Положения о Фонде, утвержденного постановлением администрации
Астраханской области от 29.11.2004 N 18/203, и представитель страховщика
(Ф.И.О.) ____________________________, действующий на основании
доверенности N ____ от ___________ 200 _ г., составили настоящий акт о
нижеследующем:
Согласно договору АОТФОМС и СМО от ____ N _____ "__" ________ 200 г.
произведена выверка сведений о застрахованных на "__" ______ 200 г.
1. Работающее население. При проверке представленной базы на
магнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в базу
застрахованных (пофамильно) составляет _________ человек.
В представленном реестре по предприятиям количество застрахованных
составляет _____ человек.
Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению записей в
базе данных, предусмотренным договором о финансировании, __ чел. (возраст
менее 15 лет - ___ чел.; повторные - ___ ; нет N полиса - _______ чел.;
другие некорректные данные - _______ чел.).
К дальнейшему рассмотрению в соответствии с договором о
финансировании ОМС принято ______________ записей из пофамильной базы.
Проверкой сформированного из числа принятых записей реестра
предприятий установлено, что общая численность застрахованных на
предприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумя
компаниями, составляет __________ человек.
Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованных лиц
после проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному
медицинскому страхованию ______ человек.
2. Неработающее население. Общая численность представленного
списочного состава застрахованного населения из числа неработающих
(пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет
__________ человек.
После проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному
медицинскому страхованию _________ человек неработающего населения
(перечислить территории).
Исполнительный директор АОТФОМС ___________________
Директор страховой медицинской организации ___________________
Проверку базы данных застрахованных в Фонде осуществили:
Начальник отдела информационного обеспечения ___________________
Начальник отдела организации ОМС ___________________
Начальник управления организационно-правового
и кадрового обеспечения Фонда ___________________
Один экземпляр акта получил:
___________________________________
(подпись представителя страховщика)
ГАРАНТ:
См. форму "Типового договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" в редакторе MS-WORD
Приложение N 5
к Правилам
Типовой договор
на предоставление медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования
г. ____________________ "_____" ______________ ____ г.
Страховая медицинская организация ________________________,
именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице
_____________________________, действующая на основании устава и лицензии
______________________, выданной ______________________, с одной стороны,
и медицинское учреждение __________________________, именуемое в
дальнейшем "Учреждение", действующее на основании устава (Положения) и
лицензии ____________________________, выданной
___________________________, в лице _______________________________, с
другой стороны, далее именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о
нижеследующем:
1. Предмет договора
Предметом договора является предоставление Учреждением
лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской помощи) гражданам,
застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее -
ОМС) в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории
Астраханской области (далее - Программа ОМС), и ее оплата Страховщиком.
2. Обязательства Сторон и порядок расчетов
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь,
предусмотренную Программой ОМС, в порядке и на условиях, предусмотренных
Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской
области и другими нормативными правовыми актами.
2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую помощь в соответствии с
медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи, а при
стационарной и стационаро-замещающих видах помощи обеспечивать
лекарственными средствами, входящими в перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных средств, утвержденный в установленном порядке.
2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность
Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к
сокращению объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской
помощи, предусмотренной настоящим договором.
2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной
медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с Программой
ОМС: формировать реестры и счета за оказанную медицинскую помощь в
соответствии с требованиями и порядком, утвержденными Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), и предъявлять их
к оплате Страховщику ежемесячно, в срок до 10 числа месяца, следующего за
отчетным, но не позднее двух месяцев с момента окончания отчетного
периода.
Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинской
помощи осуществляется в электронном виде в соответствии с таблицей 3
приложения N 6 к Правилам.
Счета, представленные Страховщику до 10 числа включительно,
оплачиваются им в текущем месяце, счета, представленные после 10 числа,
оплачиваются в следующем месяце.
В случае представления счетов по истечении двух месяцев оплата их
возможна только после получения разрешения Астраханского областного
территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее -
Фонд).
2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по реализации Программы
ОМС в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации, Федеральной службы
государственной статистики, ФФОМС и Фонда.
2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить требования пункта
2.1.1 настоящего договора Учреждение обязано организовать оказание
необходимой медицинской помощи застрахованному в другом учреждении
здравоохранения, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов
соответствующего профиля и квалификации.
2.1.7. Представлять Страховщику информацию о лицензиях на
осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную
необходимую информацию об организации предоставления медицинской помощи,
данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной
застрахованным гражданам медицинской помощи, первичную медицинскую
документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения
учреждением здравоохранения требований к предоставлению медицинской
помощи, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного договора, в
объеме и порядке, определенном законодательством Российской Федерации.
2.1.8. Проводить все финансовые операции по зачислению и
использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС, вести по
средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями
нормативных документов и рационально использовать средства ОМС.
2.1.9. Принимать представленную Страховщиком информацию на магнитном
носителе о недействующих полисах: в связи с утерей, выдачей дубликатов,
увольнением работающего, расторжением договора.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением
застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов,
в соответствии с Программой ОМС, другими нормативными правовыми актами,
регулирующими обязательное медицинское страхование на территории
Астраханской области.
Производить оплату в течение 2 рабочих дней после проведения
проверки представленных счетов Учреждения за оказанные медицинские услуги
за отчетный период. Проверка счетов Учреждения осуществляется в срок не
более 3 дней.
Страховщиком по результатам проверки составляется дефектная
ведомость. В дефектной ведомости указывается сумма оказанных и принятых к
оплате после проведения проверки медицинских услуг.
Дефектные ведомости выдаются представителю лечебно-профилактического
Учреждения.
Установленные дефекты подлежат устранению в срок, не превышающий 1
месяц с момента составления дефектной ведомости.
2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс -
окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет
Учреждения. Размер аванса составляет не менее 50 процентов, но не более
75 процентов от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры
Учреждения за три предыдущих месяца. Размер аванса может быть уменьшен
относительно указанного в пункте 2.2.2 в случае недофинансирования Фондом
Страховщика.
2.2.3. Перечислять Учреждению аванс до ___ числа каждого месяца и
производить окончательный расчет не позднее ___ числа месяца, следующего
за отчетным, по представленным Учреждением счетам-фактурам и реестрам за
оказанную застрахованным медицинскую помощь в пределах годовых
согласованных объемов с учетом выплаченного аванса и результатов
экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи.
2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 2.1.4
настоящего договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату
окончательного расчета на количество дней задержки представления
Учреждением счетов и реестров по оказанной медицинской помощи,
предварительно уведомив об этом Учреждение и Фонд в письменном виде.
2.2.5. При превышении размера аванса над суммой, представленной
Учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер
последующего аванса уменьшать на сумму превышения предыдущего аванса.
2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской помощи
в соответствии с настоящим договором, Положением о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения
Российской Федерации, утвержденным приказом Минздрава России и ФФОМС от
24.10.96 N 363/77 и другими нормативными актами, в порядке, определенном
Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской
области.
2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий
финансирование мероприятий, проводимых Учреждением, по повышению
квалификации врачебного персонала и совершенствованию
лечебно-диагностического процесса, призванных уменьшить вероятность
возникновения страховых событий. Порядок расходования средств резерва
предупредительных мероприятий согласовывается с Фондом.
3. Контроль качества медицинской помощи
3.1. Страховщик самостоятельно или совместно с Фондом контролирует
соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи
требованиям настоящего договора на основании положения о порядке оценки
качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования, разрабатываемого и утверждаемого министерством
здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.
3.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителями Страховщика или Страховщика и Фонда по мере
необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты проверки
оформляются актом экспертизы качества медицинской помощи, подписываемым
представителями Сторон.
При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным
нарушениям применение мер финансового воздействия к Учреждению
осуществляется путем возмещения Страховщику всей суммы штрафных санкций
либо частями в течение определенного периода, оговоренного дополнительно.
3.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10-дневный
срок с момента получения акта экспертизы качества медицинской помощи
представляет Страховщику протокол разногласий по акту экспертизы качества
медицинской помощи.
3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения протокола
разногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом решении.
3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления Страховщика о
принятом решении Учреждение обратиться вправе за разрешением спора в
экспертную комиссию при министерстве здравоохранения Астраханской области
по разрешению спорных и конфликтных случаев (далее - комиссия) для
проведения независимой экспертизы либо в суд, уведомив об этом письменно
Страховщика.
3.4.2. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.1 настоящего
договора, письменного уведомления Учреждения о результатах независимой
экспертизы, а также возмещения сумм штрафных санкций Учреждением,
Страховщик имеет право обратиться в суд с иском о принудительном
взыскании.
3.4.3. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика о
результатах независимой экспертизы в срок не более одного месяца с
момента обращения.
3.4.4. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.3,
письменного уведомления о результатах независимой экспертизы Страховщик
имеет право обратиться в суд с иском о принудительном взыскании.
3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика и
Фонда, осуществляющим проверку, свободное ознакомление с медицинской,
учетно-отчетной, финансовой, статистической документацией, а также иной
деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего договора.
4. Ответственность Сторон
4.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи,
предусмотренных пунктами 2.2.2 и 2.2.3 настоящего договора, Страховщик
уплачивает Учреждению пеню в размере установленной Центральным банком
Российской Федерации ставки рефинансирования на день возникновения
задолженности за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению
суммы.
4.2. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской
помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное отклонение от
стандартов медицинской помощи, необоснованное назначение необходимых
лекарственных средств, подтвержденное актами экспертизы, а также за
недостоверность счетов и реестров по оказанной медицинской помощи,
представленных к оплате Страховщику.
В случае предоставления застрахованным медицинской помощи
ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к
Учреждению применяются санкции в соответствии с порядком оценки качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования,
разрабатываемым и утверждаемым министерством здравоохранения Астраханской
области совместно с Фондом.
В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения, не
соответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшение состояния
здоровья застрахованного, подтвержденного актами медицинской экспертизы,
к Учреждению применяются штрафные санкции.
Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в
порядке, предусмотренном Положением о системе вневедомственного контроля
качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской
Федерации, утвержденным приказом Минздрава России и ФФОМС от 24.10.96
N 363/77.
4.3. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик
вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.
4.4. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством
Российской Федерации порядке от Учреждения возмещения ущерба,
причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.
4.5. В случае расторжения договора обязательного медицинского
страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает
Учреждение об этом и уведомляет о признании страховых медицинских полисов
по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить помощь
лицам, лечение которых начато в период действия договора.
5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное
неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение
явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после
заключения настоящего договора в результате событий чрезвычайного
характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными
мерами.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи с
изменениями существенных условий настоящего договора, должны быть
оформлены в письменной форме.
Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи с
исполнением настоящего договора, могут быть оформлены в письменном виде
или на магнитном носителе с сопроводительным письмом на бумажном
носителе, с отражением содержащейся на магнитном носителе информации.
6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех
изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов, смены
руководителей и названия.
7. Порядок прекращения и расторжения договора
7.1. Действие настоящего договора может быть прекращено в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из Сторон.
7.2. Настоящий договор может быть расторгнут любой из Сторон в
одностороннем порядке в случаях:
- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих
обязательств по настоящему договору;
- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему
договору;
- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС у Страховщика;
- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на
право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
7.3. При досрочном расторжении договора в одностороннем порядке
Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до
предполагаемого срока прекращения (расторжения) договора в письменном
виде с перечислением причин досрочного расторжения.
7.4. Изменение законодательства, регулирующего вопросы обязательного
медицинского страхования, является основанием для внесения изменений в
условия настоящего договора, а в случае недостижения соглашения Сторон по
внесению изменений в договор является основанием для его досрочного
расторжения.
8. Срок действия договора
8.1. Срок действия настоящего договора с "__" _________ 200 __ года
по "___" ___________ 200 __ года.
8.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный
год, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за
30 дней до его окончания.
9. Прочие условия
9.1. Оплата медицинской помощи по Программе ОМС застрахованным
гражданам из других субъектов Российской Федерации (межрегиональная
помощь) производится в порядке, установленном ФФОМС.
9.2. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего
за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой
составляется акт.
9.3. При прекращении или досрочном расторжении договора Стороны
производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения
действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и
кредиторскую задолженность, о чем составляется акт, копия которого
незамедлительно направляется Страховщиком в исполнительную дирекцию
Фонда.
9.4. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, Стороны
руководствуются законодательством Российской Федерации.
9.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения,
второй - у Страховщика.
Приложение:
Копии лицензии Учреждения.
10. Юридические адреса и платежные реквизиты Сторон
Учреждение: Страховщик:
Подписи Сторон
Учреждение Страховщик
Приложение N 6
к Правилам
Форматы файлов, применяемые в системе
обязательного медицинского страхования
Астраханской области
С изменениями и дополнениями от:
22 июня 2007 г.
1. Общие положения
1.1. Для обмена данными используются DBF-файлы в формате DBASE IV.
1.2. Для представления символьных данных в файлах используется кодовая страница 866.
1.3. Символьные данные прижаты влево.
1.4. Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются и обновляются Фондом.
2. Структура файла
для представления сведений о застрахованном населении
в Астраханский областной территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Наименование файла FOND.DBF.
Таблица 1
| N п/п |
Наименование поля |
Тип поля |
Описание | Требования к заполнению |
| 1 | S_POLIS | A10 | Серия полиса медицинского страхования |
<1> |
| 2 | N_POLIS | A10 | Номер полиса медицинского страхования |
<1> |
| 3 | DАТАР | D | Дата выдачи полиса | <1> |
| 4 | DАТАРЕ | D | Дата окончания действия полиса |
<1> |
| 5 | DOC_T | A2 | Код типа документа, удостоверяющего личность |
<1> Заполняется из справочника DOC_T.DBF |
| 6 | DOC_S | A10 | Серия документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 7 | DOC_N | A10 | Номер документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 8 | DOC_D | D | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 9 | DOC_V | A80 | Наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность |
<1> |
| 10 | F | A30 | Фамилия |
<1> Заполняется прописными рус- скими буквами (допускается ис- пользование сим- волов "-" и " ") в строгом соответствии с записью в документе, удос- товеряющем лич- ность |
| 11 | I | A15 | Имя | |
| 12 | O | A36 | Отчество | |
| 13 | DR | D | Дата рождения |
<1> Заполняется в строгом соответствии с записью в документе, удос- товеряющем лич- ность |
| 14 | SEX | A1 | Код пола |
<1> Заполняется из справочника SЕХ.DBF |
| 15 | SSIТY | A6 | Почтовый индекс | <1> |
| 16 | COUNTRY | A20 | Страна | <1> |
| 17 | PROVINCE | A40 | Область | <1> |
| 18 | RAYON | A10 | Код района проживания |
<1> Заполняется из справочника RAYON.DBF |
| 19 | SITY | A40 | Название населенного пункта |
<2> |
| 20 | STREET_T | A10 | Сокращенное наименование типа улицы |
<2> Заполняется из справочника STREET_T.DBF |
| 21 | STREET | A40 | Улица | <2> |
| 22 | STREET_GNI | A20 | Код улицы по классификатору адресов России (КЛАДР) |
<2> <3> Заполняется из справочника SТRЕЕТ.DBF |
| 23 | HOUSE | A20 | Дом | <2> |
| 24 | SECTION | A10 | Корпус | <2> |
| 25 | APARTMENT | A10 | Квартира | <2> |
| 26 | SK | A2 | Код страховой медицинской организации |
<1> Заполняется из справочника SK.DBF |
| 27 | NAZV_PRE | A150 | Страхователь (название предприятия и др.) |
<1> |
| 28 | RNUMBER | A10 | Старый регистрационный номер в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется в соответствии с маской "##-999999", где ## - одна или две заглавные буквы русского алфавита, 9 - любая цифра от 0 до 9 |
| 29 | RNUMBER15 | A15 | Новый регистрационный номер в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется 15-ю цифрами |
| 30 | DOG_N | A30 | Номер договора | <1> |
| 31 | DOG_D | D | Дата начала действия договора |
<1> |
| 32 | DOG_E | D | Дата прекращения действия договора |
<1> |
| 33 | RZ | A20 | Уникальный идентификатор застрахованного человека (приказ N 67 от 15.08.2000) |
<2> Заполняется по запросу в АОТФ ОМС |
| 34 | WHEND | D | Дата последнего изменения записи |
<1> |
| 35 | WHENT | A8 | Время последнего изменения записи |
<1> Формат "чч:мм:сс" |
| 36 | WHAT | A2 | Операция с записью с момента последнего представления сведений |
<1> Заполняется из справочника WHAT.DBF |
| 37 | SGROUP | A2 | Код социальной группы |
<1> Заполняется из справочника SGROUP.DBF |
| 38 | LPU | A6 | Код закрепленного амбулаторно-поликлиничес- кого учреждения |
<1> Заполняется из справочника LPU.DBF |
| 39 | SS | A14 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в системе персонифицированного учета ПФР |
<4> |
| 40 | ЕХРЕRТ | A3 | Результаты обработки записи ТФОМС (экспертная оценка) |
<5> Справочник ЕХР_SMO.DBF Заполняется АОТФ ОМС |
-------------------------
<1> - поле, обязательное к заполнению.
<2> - адресные поля обязательны к заполнению в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. В случае отсутствия отдельных реквизитов (например, корпуса) соответствующие поля остаются незаполненными.
<3> - данный справочник ведется и представляется для пользования ГНИВЦ ФНС.
<4> - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до 9.
Заполнение поля SS является обязательным для следующих категорий граждан:
- получатели пенсий;
- лица, имеющие право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг ("федеральные льготники");
- работающее население.
Для прочих категорий граждан заполнение поля SS является крайне желательным, но необязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе у прочих категорий граждан поле SS заполняется пробелами.
<5> - в СМО поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении экспертизы в АОТФ ОМС.
3. Структура файла
для представления сведений о населении,
прикрепленном к ЛПУ
Наименование файла LPUHOLD.DBF.
Таблица 2
| N п/п |
Наименование поля |
Тип поля |
Описание | Требования к заполнению |
| 1 | S_POLIS | A10 | Серия полиса ОМС | <1> |
| 2 | N_POLIS | A10 | Номер полиса ОМС | <1> |
| 3 | F | A30 | Фамилия |
<1> Заполняется прописными рус- скими буквами (допускается ис- пользование сим- вола "-" и " ") в строгом соот- ветствии с за- писью в докумен- те, удостоверяю- щем личность |
| 4 | I | A15 | Имя | |
| 5 | O | A36 | Отчество | |
| 6 | DR | D | Дата рождения |
<1> Заполняется в строгом соот- ветствии с за- писью в докумен- те, удостоверяю- щем личность |
| 7 | SЕХ | A1 | Код пола |
<1> Заполняется из справочника SEX.DBF |
| 8 | DOC_T | A2 | Код типа документа, удостоверяющего личность |
<1> Заполняется из справочника DOC_T.DBF |
| 9 | DOC_S | A10 | Серия документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 10 | DOC_N | A10 | Номер документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 11 | DOC_D | D | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 12 | DOC_V | A80 | Наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность |
<1> |
| 13 | RNUMBER | A10 | Старый регистрационный номер предприятия в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется в соответствии с маской "##- 999999", где ## - одна или две заглавные буквы русского алфави- та, 9 - любая цифра от 0 до 9 |
| 14 | RNUMBER15 | A15 | Новый регистрационный номер предприятия в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется 15-ю цифрами |
| 15 | SSITY | A6 | Почтовый индекс | <1> |
| 16 | COUNTRY | A20 | Страна | <1> |
| 17 | PROVINCE | A40 | Область | <1> |
| 18 | RAYON | A3 | Район |
<1> Справочник RAYON.DBF |
| 19 | SITY | A25 | Название населенного пункта |
<2> |
| 20 | STREET_T | A10 | Сокращенное наименование типа улицы |
<2> Справочник SТRЕЕТ_Т.DBF |
| 21 | STREET | A40 | Улица | <2> |
| 22 | STREET_GNI | A20 | Код улицы по классификатору адресов России (КЛАДР) |
<2> <3> Заполня- ется из справоч- ника SТRЕЕТ.DBF |
| 23 | HOUSE | A10 | Дом | <2> |
| 24 | SECTION | A10 | Корпус | <2> |
| 25 | APARTMENT | A10 | Квартира | <2> |
| 26 | SK | A2 | Код страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС |
<1> Заполняется из справочника SК.DBF |
| 27 | NAZV_PRE | A150 | Страхователь (название предприятия и др.) |
<1> |
| 28 | SGROUP | A2 | Код социальной группы |
<1> Заполняется из справочника SGROUP.DBF |
| 29 | SS | A14 | СНИЛС гражданина | <4> |
| 30 | KOD_LPU | A6 | Код ЛПУ |
<1> Заполняется из справочника LPU.DBF |
-------------------------
<1> - поле, обязательное к заполнению.
<2> - адресные поля обязательны к заполнению в строгом соответствии с записью в паспорте. В случае отсутствия отдельных реквизитов (например, корпуса) соответствующие поля остаются незаполненными.
<3> - данный справочник ведется и представляется для пользования ГНИВЦ ФНС.
<4> - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до 9.
Заполнение поля SS является обязательным для следующих категорий граждан:
- получатели пенсий;
- лица, имеющие право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг ("федеральные льготники");
- работающее население.
Для прочих категорий граждан заполнение поля SS является крайне желательным, но необязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе у прочих категорий граждан поле SS заполняется пробелами.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П раздел 4 настоящего приложения изложен в новой редакции
4. Структура файла
для представления сведений о пролеченных в лечебно-профилактических
учреждениях города Астрахани и Астраханской области
Наименование файла LPUFOND.DBF.
Один файл соответствует одному счету. В одном файле может содержаться несколько реестров.
Таблица 3
| N п/п | Наименование поля |
Тип поля |
Описание | Требования к заполнению |
| 1 | KOD_LPU | А6 | Код ЛПУ |
<1> Заполняется из справочника LPU.DBF |
| 2 | VID_LPU | А2 | Код вида медицинской помощи |
<1> Заполняется из справочника VID_LPU.DBF |
| 3 | SGROUP | А2 | Код социальной группы |
<1> Заполняется из справочника SGROUP.DBF |
| 4 | S_POLIS | А10 | Серия полиса ОМС | <1> |
| 5 | N_POLIS | А10 | Номер полиса ОМС | <1> |
| 6 | F | А30 | Фамилия |
<1> Заполняется прописными русскими буквами (допускается использование символа "-" и " ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 7 | I | А15 | Имя | |
| 8 | O | А36 | Отчество | |
| 9 | DR | D | Дата рождения |
<1> Заполняется в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 10 | SЕХ | А1 | Код пола |
<1> Заполняется из справочника SEX.DBF |
| 11 | RNUMBER | А10 | Старый регистрационный номер предприятия в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется в соответствии с маской "##-999999", где ## - одна или две заглавные буквы русского алфавита, 9 - любая цифра от 0 до 9 |
| 12 | RNUMBER15 | А15 | Новый регистрационный номер в АОТФ ОМС |
<1> Заполняется 15 цифрами |
| 13 | M_RABOT | А150 | Наименование предприятия |
<1> |
| 14 | RAYON | А3 | Район |
<1> Заполняется из справочника RAYON.DBF |
| 15 | PUNCT | А25 | Населенный пункт | <2> |
| 16 | STREET_T | А10 | Сокращенное наименование типа улицы |
<2> Заполняется из справочника SТRЕЕТ_Т.DBF |
| 17 | STREET | А40 | Улица | <2> |
| 18 | HOUSE | А10 | Дом | <2> |
| 19 | SECTION | А10 | Корпус | <2> |
| 20 | APARTMENT | А10 | Квартира | <2> |
| 21 | SK | А2 | Код страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС |
<1> Заполняется из справочника SК.DBF |
| 22 | USLUGA | А6 | Код услуги, оказанной застрахованному |
<1> Заполняется из справочника TARIFS.DBF |
| 23 | DS | А8 | Код диагноза основного заболевания (по классификатору МКБ-10) |
<1> Заполняется из справочника MKB10P.DBF |
| 24 | DS_S | A8 | Код диагноза сопутствующего заболевания (по классификатору МКБ-10) |
<3> Заполняется из справочника MKB10P.DBF |
| 25 | DAT_POSTUP | D | Дата поступления для стационара, дата обращения для поликлиники |
<4> |
| 26 | PEREVOD | D | Дата перевода из одного стационара в другой |
<5> |
| 27 | DАТА_WIPIS | D | Дата выписки для стационара, дата обращения для поликлиники |
<1> |
| 28 | KOL_DNEY | N6,2 | Количество фактических койко-дней для стационара, количество услуг для поликлиники |
<1> |
| 29 | RES_G | N2 | Код результата обращения |
<1> Заполняется из справочника RES_G.DBF |
| 30 | POVTOR_GOS | А1 | Обращение пациента с данным заболеванием в течение года |
<1> Заполняется "1" - первичное, "2" - повторное |
| 31 | CENA_SLUCH | N11,2 | Рассчитанная стоимость случая |
<1> |
| 32 | DATA_SCHET | D | Дата счета | <1> |
| 33 | NOM_SCHET | А10 | Номер счета | <1> |
| 34 | SSD | A14 | СНИЛС врача |
<1> Заполняется в соответствии с маской "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до 9 |
| 35 | PRVD | N3 | Код врачебной должности |
<1> Заполняется из справочника PRVD.DBF |
| 36 | N_IST_BOL | А6 | Номер истории болезни для стационара, номер амбулаторной карты для поликлиники |
<1> |
| 37 | ТIМЕ | А8 | Время | <6> |
| 38 | НD | А6 | Код направившего ЛПУ |
<1> Заполняется из справочника LPU.DBF |
| 39 | FRM | А2 | Подразделение направившего ЛПУ |
<1> Заполняется из справочника FRM.DBF |
| 40 | АS | А2 | Вид направления |
<4> Заполняется из справочника АS.DBF |
| 41 | RZ | А20 | Уникальный идентификатор застрахованного |
Заполняется с полиса застрахованного. В случае отсутствия номера поле должно быть пустым |
| 42 | REESTR | А10 | Номер реестра | Формируется лечебным учреждением. Нумерация сквозная в течение года (исх. 02-14/1939 от 27.12.2001) |
| 43 | KL | А1 | Код уровня оказания медицинской помощи |
<1> Заполняется из справочника KL.DBF |
| 44 | NPP | А6 | Номер записи в файле |
<1> Номер записи в файле LPUFOND.DBF |
| 45 | SS | А14 | СНИЛС гражданина (пациента) |
<7> |
| 46 | STREET_GNI | А20 | Код улицы по классификатору адресов России (КЛАДР) |
<8> Заполняется из справочника SТRЕЕТ.DBF |
| 47 | PROF_LPU | А2 | Профиль отделения |
<4> Заполняется из справочника PROFIL.DBF |
| 48 | OSL | А1 | Признак осложнения |
<4> Заполняется из справочника ОSL.DBF |
| 49 | D_LISTIN | D | Дата открытия листка нетрудоспособнос- ти |
<9> |
| 50 | D_LISTOUT | D | Дата закрытия листка нетрудоспособнос- ти |
<9> |
| 51 | Q_Z | N1 | Код характера заболевания |
<1> Заполняется из справочника Q_Z.DBF |
| 52 | DAT_OPER | D | Дата проведения оперативного вмешательства |
<10> |
| 53 | KOL_REC | N2 | Количество выписанных рецептов |
<11> |
| 54 | ЕХРЕRТ | А50 | Результаты обработки записи СМО (экспертная оценка) |
<12> Заполняется из справочника ЕХРЕRТ.DBF |
<1> - поле, обязательное к заполнению;
<2> - адресные поля обязательны к заполнению в строгом соответствии с записью в паспорте. В случае отсутствия отдельных реквизитов (например, корпус) соответствующие поля остаются незаполненными;
<3> - код заполняется в случае установки сопутствующего диагноза врачом. При отсутствии сопутствующего заболевания поле остается пустым;
<4> - поле, обязательное к заполнению для дневных и круглосуточных стационаров;
<5> - поля заполняются только стационаром (при необходимости);
<6> - поле заполняется при наличии сведений;
<7> - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до 9.
Заполнение поля SS является обязательным для следующих категорий граждан:
- получатели пенсий;
- лица, имеющие право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (федеральные льготники);
- работающее население.
Для прочих категорий граждан заполнение поля SS является крайне желательным, но необязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе у прочих категорий граждан поле SS заполняется пробелами;
<8> - данный справочник ведется и представляется для пользования ГНИВЦ ФНС;
<9> - дата открытия листка нетрудоспособности и дата закрытия листка нетрудоспособности не указываются (поля заполняются пробелами) только в случае, если листок нетрудоспособности не выдавался. Если листок нетрудоспособности выдавался, то должны быть указаны обе даты. Значение дат должно находиться в диапазоне с 01.01.2006 по текущую дату. Дата закрытия листка нетрудоспособности должна быть не раньше даты его открытия. Если листок нетрудоспособности не закрыт в отчетном месяце, то в поле "Дата закрытия листка нетрудоспособности" указывается дата последнего дня отчетного месяца. Если листок нетрудоспособности не открывался в отчетном месяце, то в поле "Дата открытия листка нетрудоспособности" указывается дата первого дня отчетного месяца;
<10> - поле, обязательное к заполнению для круглосуточных стационаров. В случае, когда оперативное вмешательство не проводится, поле остается незаполненным. В случае, когда за период одной госпитализации проведено более одного оперативного вмешательства, указывается дата первого из них;
<11> - поле, обязательное к заполнению для амбулаторно-поликлинической помощи. Указывается количество выписанных рецептов только для лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (федеральные льготники);
<12> - в ЛПУ поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении медико-экономической экспертизы в СМО.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П раздел 5 настоящего приложения изложен в новой редакции
5. Структура файла
для представления сведений о пролеченных
из других регионов в лечебно-профилактических
учреждениях города Астрахани и Астраханской области
Наименование файла FOREIGN.DBF.
Таблица 4
| N п/п | Наименование поля |
Тип | Описание | Требования к заполнению |
| 1 | KOD_LPU | А6 | Код ЛПУ |
<1> Заполняется из справочника LPU.DBF |
| 2 | VID_LPU | А2 | Код вида медицинской помощи |
<1> Заполняется из справочника VID_LPU.DBF |
| 3 | SGROUP | А2 | Код социальной группы |
<1> Заполняется из справочника SGROUP.DBF |
| 4 | S_POLIS | А20 | Серия полиса ОМС | <2> |
| 5 | N_POLIS | А20 | Номер полиса ОМС | <1> |
| 6 | F | А30 | Фамилия |
<1> Заполняется прописными русскими буквами (допускается использование символа "-" и " ") в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 7 | I | А15 | Имя | |
| 8 | O | А36 | Отчество | |
| 9 | DR | D | Дата рождения |
<1> Заполняется в строгом соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность |
| 10 | SЕХ | А1 | Код пола |
<1> Заполняется из справочника SEX.DBF |
| 11 | RNUMBER15 | А15 | Регистрационный номер предприятия |
<1> |
| 12 | М_RАВОТ | А150 | Наименование предприятия | <1> |
| 13 | USLUGA | А6 | Код услуги, оказанной застрахованному |
<1> Заполняется из справочника TARIFS.DBF |
| 14 | DS | А8 | Код диагноза основного заболевания (по классификатору МКБ-10) |
<1> Заполняется из справочника MKB10P.DBF |
| 15 | DAT_POSTUP | D | Дата поступления | <3> |
| 16 | PEREVOD | D | Дата перевода из одного стационара в другой |
<3> |
| 17 | DАТА_WIPIS | D | Дата выписки для стационара, дата обращения для поликлиники |
<1> |
| 18 | KOL_DNEY | N6,2 | Количество фактических койко-дней для стационара, количество услуг для поликлиники |
<1> |
| 19 | RES_G | N2 | Код результата обращения |
<1> Заполняется из справочника RES_G.DBF |
| 20 | POVTOR_GOS | А1 | Первичный, повторный | <1> |
| 21 | CENA_SLUCH | N11,2 | Рассчитанная стоимость случая |
<1> |
| 22 | DATA_SCHET | D | Дата счета | <1> |
| 23 | NOM_SCHET | А10 | Номер счета | <1> |
| 24 | SSD | A14 | СНИЛС врача |
<1> Заполняется в соответствии с маской "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до 9 |
| 25 | PRVD | N3 | Код врачебной должности |
<1> Заполняется из справочника PRVD.DBF |
| 26 | N_IST_BOL | А6 | Номер истории болезни для стационара, номер амбулаторной карты для поликлиники |
<1> |
| 27 | TIME | А8 | Время | <4> |
| 28 | HD | А6 | Код направившего ЛПУ |
<1> Заполняется из справочника LPU.DBF |
| 29 | FRM | А2 | Подразделение направившего ЛПУ |
<1> Заполняется из справочника FRM.DBF |
| 30 | AS | А2 | Вид направления |
<3> Заполняется из справочника АS.DBF |
| 31 | RZ | А20 | Уникальный идентификатор застрахованного |
Заполняется с полиса застрахованного. В случае отсутствия номера поле должно быть пустым |
| 32 | REESTR | А10 | Номер реестра | Формируется лечебным учреждением. Нумерация сквозная в течение года (исх. 02-14/1939 от 27.12.2001) |
| 33 | KL | А1 | Код уровня оказания медицинской помощи |
<1> Заполняется из справочника KL.DBF |
| 34 | NPP | А6 | Номер записи в файле |
<1> Номер записи в файле FOREIGN.DBF |
| 35 | SS | А14 | СНИЛС гражданина (пациента) |
<6> |
| 36 | EXPERT | А50 | Результаты обработки записи АОТФ ОМС (экспертная оценка) |
<7> Заполняется из справочника ЕХРЕRТ.DBF |
| 37 | SMO | A75 | Наименование страховой медицинской организации (или ТФОМС, выполняющего функции СМО) |
<1> |
| 38 | OBLSMO | А25 | Код области (нахождения СМО) |
<1> Заполняется из справочника KODTER.DBF |
| 39 | GORSMO | А25 | Город (нахождения СМО) | <1> |
| 40 | COUNTRY | А25 | Страна проживания | <1> |
| 41 | OBLCOUN | А25 | Субъект федерации | <1> |
| 42 | GORCOUN | А25 | Населенный пункт | <1> |
| 43 | RCOUN | А25 | Район проживания | <1> |
| 44 | SCOUN | А40 | Улица д.-кор.-кв. | <1> |
| 45 | CASUS | А25 | Особый случай |
<1> Заполняется из справочника CASUS.DBF |
| 46 | DOC_T | A2 | Код типа документа, удостоверяющего личность |
<1> Заполняется из справочника DOC_T.DBF |
| 47 | DOC_S | A10 | Серия документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 48 | DOC_N | A10 | Номер документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 49 | DOC_D | D | Дата выдачи, документа, удостоверяющего личность |
<1> |
| 50 | DOC_V | A80 | Наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность |
<1> |
| 51 | FAM | А30 | Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента (ребенка) при отсутствии страхового медицинского полиса |
<5> |
| 52 | IM | А15 | <5> | |
| 53 | OTH | A36 | <5> | |
| 54 | PROF_LPU | А2 | Профиль отделения |
<3> Заполняется из справочника PROFIL.DBF |
| 55 | OSL | А1 | Признак отложения |
<3> Заполняется из справочника OSL.DBF |
| 56 | DAT_OPER | D | Дата проведения оперативного вмешательства |
<8> |
| 57 | KOL_REC | N2 | Количество выписанных рецептов |
<9> |
<1> - поле, обязательное к заполнению;
<2> - не заполняется при отсутствии серии полиса;
<3> - поля заполняются только стационаром;
<4> - поле заполняется при наличии сведений;
<5> - поля заполняются для пациента (ребенка) при отсутствии полиса медицинского страхования;
<6> - страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) необходим для идентификации гражданина (пациента). Формат заполнения СНИЛСа (поля SS) имеет следующий вид: "999-999-999 99", где 9 - любая цифра от 0 до 9. Заполнение поля SS является крайне желательным, но необязательным. В случае отсутствия данных о СНИЛСе поле SS заполняется пробелами;
<7> - в ЛПУ поле остается пустым. Код экспертной оценки проставляется при проведении медико-экономической экспертизы в АОТФ ОМС;
<8> - поле, обязательное к заполнению для круглосуточных стационаров. В случае, когда оперативное вмешательство не проводится, поле остается незаполненным. В случае, когда за период одной госпитализации проведено более одного оперативного вмешательства, указывается дата первого из них;
<9> - поле, обязательное к заполнению для амбулаторно-поликлинической помощи. Указывается количество выписанных рецептов только для лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Правительства Астраханской области от 14 декабря 2006 г. N 423-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области"
Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования
Текст постановления опубликован в "Сборнике Законов и нормативных правовых актов Астраханской области" от 21 декабря 2006 г. N 57
Постановлением Правительства Астраханской области от 23 декабря 2009 г. N 661-П настоящее постановление признано утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление Правительства Астраханской области от 13 августа 2009 г. N 432-П
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после официального опубликования указанного постановления и распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2009 года
Постановление Правительства Астраханской области от 28 января 2009 г. N 21-П
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после официального опубликования указанного постановления
Постановление Правительства Астраханской области от 4 апреля 2008 г. N 146-П
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после официального опубликования указанного постановления
Постановление Правительства Астраханской области от 5 сентября 2007 г. N 389-П
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после официального опубликования указанного постановления
Постановление Правительства Астраханской области от 22 июня 2007 г. N 245-П
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после официального опубликования указанного постановления