Приложение 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "Подписного листа" в редакторе MS-WORD

Приложение 3
к Закону Астраханской области
"О выборах депутатов
Государственной Думы
Астраханской области"

Подписной лист

Выборы депутатов Государственной Думы Астраханской области
"___"____________ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом в

депутаты      Государственной       Думы             Астраханской области

по ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование и номер одномандатного избирательного округа)

_________________________________________________________________________

указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место  работы

или службы и занимаемая должность (в случае  отсутствия  основного  места

работы или службы  -  род  занятий),  если  кандидат  является  депутатом

представительного органа  государственной  власти  или  представительного

органа  местного  самоуправления  и  осуществляет  свои     полномочия на

непостоянной  основе,  -  сведения  об  этом  с  указанием   наименования

соответствующего   представительного   органа,   наименование    субъекта

Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, где  находится

место жительства  кандидата,  и  наименование  избирательного   округа, в

котором  он  выдвигается.  В  случае  наличия  у  кандидата    неснятой и

непогашенной судимости в подписном листе должны  указываться   сведения о

судимости кандидата. В случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства

Российской Федерации гражданства  иностранного  государства  в  подписном

листе должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата с

указанием наименования соответствующего государства.  В  подписном  листе

указывается также принадлежность кандидата к  общественному  объединению,

если о членстве в нем он указал  в  заявлении  баллотироваться  и   о его

статусе в этом общественном объединении.

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес  места  жительства,  серия,

номер и  дата  выдачи   паспорта    или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, с указанием  наименования  или кода  выдавшего  его   органа,

собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и  дата  ее

внесения)

Кандидат в депутаты:_____________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная  подпись и дата ее внесения)