Приложение 5. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "Подписного листа" в редакторе MS-WORD

Приложение 5
к Закону Астраханской области
"О выборах депутатов
Государственной Думы
Астраханской области"

Подписной лист

Выборы депутатов Государственной Думы Астраханской области
"___"______________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты     Государственной     Думы             Астраханской области от

_________________________________________________________________________

(указывается  наименование   избирательного   объединения,   выдвинувшего

кандидата)

во главе которого находятся:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или  службы,

занимаемая должность (в случае  отсутствия  основного  места   работы или

службы - род занятий), наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, где находится место жительства первых  трех

кандидатов, включенных в общеобластную часть списка кандидатов. В  случае

наличия у кого-либо  из  указанных  кандидатов  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном  листе  должны  указываться  сведения  о  судимости

кандидата. В случае наличия у кого-либо из  указанных  кандидатов  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе должны быть указаны сведения об  иностранном  гражданстве

кандидата с указанием  наименования  соответствующего  государства.  Если

кандидат, сведения о  котором  содержатся  в  подписном  листе,  является

депутатом   представительного   органа   государственной       власти или

представительного органа  местного  самоуправления  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, по желанию кандидата в подписном листе

могут   указываться   сведения   об   этом   с   указанием   наименования

соответствующего  представительного  органа.  По  желанию     кандидата в

подписном   листе   указывается   также   принадлежность      кандидата к

общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении  о

согласии баллотироваться и о его статусе в этом общественном объединении.

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес  места  жительства,  серия,

номер и  дата  выдачи   паспорта    или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, с указанием  наименования  или кода  выдавшего  его   органа,

собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и  дата  ее

внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная  подпись и дата ее внесения)