Приложение 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "Подписного листа" в редакторе MS-WORD

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 4 сентября 2007 г. N 48/2007-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Закону Астраханской области
"О выборах депутатов
Государственной Думы
Астраханской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

4 сентября 2007 г.

Выборы депутатов Государственной Думы Астраханской области
"___"___________года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Государственной           Думы            Астраханской            области

от_______________________________________________________________________

  (указывается  наименование  избирательного  объединения,   выдвинувшего

кандидата)

_________________________________________________________________________

(указывается наименование и номер  одномандатного избирательного  округа)

_____________________________________________________________ указываются

фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или службы и

занимаемая должность (в случае  отсутствия  основного  места   работы или

службы - род занятий), если кандидат является депутатом представительного

органа  государственной  власти  или  представительного  органа  местного

самоуправления и осуществляет свои полномочия на непостоянной  основе,  -

сведения   об   этом   с    указанием    наименования    соответствующего

представительного органа,  наименование  субъекта  Российской  Федерации,

район, город, иной  населенный  пункт,  где  находится  место  жительства

кандидата,  и  наименование   избирательного   округа,   в     котором он

выдвигается.  В  случае  наличия  у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном  листе  должны  указываться  сведения  о  судимости

кандидата. По  желанию     кандидата в    подписном   листе   указывается

также   принадлежность      кандидата к общественному объединению, если о

членстве в нем он указал в заявлении  о  согласии баллотироваться и о его

статусе в этом общественном объединении.

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес  места  жительства,  серия,

номер и  дата  выдачи   паспорта    или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, с указанием  наименования  или кода  выдавшего  его   органа,

собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и  дата  ее

внесения)

Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество, собственноручная подпись  и  дата ее внесения)