Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму "Заявления" в редакторе MS-WORD

Приложение 1
к Порядку

        _________________________________________________________________

        (руководителю структурного подразделения министерства социального

        развития и труда Астраханской области с правами юридического лица

        в муниципальном районе по месту жительства)

        от _____________________________________________________________,

        проживающего(ей) по адресу: _____________________________________

        _________________________________________________________________

          (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

        Паспорт серия ____________N______________________________________

        Кем и когда выдан _______________________________________________

        _________________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего паспорт)

                                Заявление

             Прошу оказать государственную социальную помощь

                      ______________________________

_________________________________________________________________________

                                (причина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого  члена  семьи  за

три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

NN п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы, учебы	Доходы

     Сообщаю о дополнительных доходах семьи: ____________________________

_________________________________________________________________________

        (дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок,

                            акции, автомобиль)

     Прилагаю документы в количестве ________________________ штук.

     В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух  недель  со

дня  наступления   изменений   сообщить   о   них.     Предупрежден(а) об

ответственности  за  представление  ложной  информации  и   недостоверных

(подложных) документов.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

                       "____"___________200__год     ___________________

                                                     (подпись заявителя)

     Документы приняты "____"___________200__ год    ___________________

                                                          (подпись)