Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 15 октября 2008 г. N 541-П

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 14 августа 2008 г. N 443-П

                                _________________________________________

                                (руководителю министерства или территори-

                                ального   органа  министерства  по  месту

                                жительства)

                                от______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                проживающего(ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 (индекс, населенный пункт, улица, дом,

                                            корпус, квартира)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  справку  для  получения  государственной   социальной

помощи___________________________________________________________________

                                  (причина)

     Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого  члена  семьи  за

три   последних   календарных   месяца,   предшествующих   месяцу  подачи

заявления

NN п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы, учебы	Доходы

     Сообщаю сведения:

     -  о  доходах  членов  семьи  заявителя  или  одиноко   проживающего

гражданина за три последних  календарных  месяца,  предшествующих  месяцу

подачи заявления _______________________________________________________;

     -   о   получении   государственной   социальной       помощи в виде

предоставления социальных услуг ________________________________________;

     -  о  принадлежащем  гражданину  (его  семье)  имуществе    на праве

собственности __________________________________________________________.

     Прилагаю документы в количестве________________________ экз.

     В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух  недель  со

дня  наступления  изменений  сообщить  о   них.       Предупрежден (а) об

ответственности  за  представление  ложной  информации  и   недостоверных

(подложных) документов.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"____"___________200__год ____________________ /________________________/

                           (подпись заявителя)  (Фамилия, имя, отчество)

     Документы приняты "____"___________200__г.

     _______________________ _________________ /________________________/

     (должность специалиста)     (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)