Приложение N 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы _____________________________________________________________

                 (депутатов представительного органа)  (исключены)

     муниципального образования "_______________________________________"

                                (наименование муниципального образования)

              Астраханской области "__" _______________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты    представительного    органа    муниципального     образования

"____________________"  от  ____________________  (наименование  субъекта

выдвижения кандидата: политическая партия, региональное  отделение,  иное

структурное  подразделение   политической   партии,   иное   общественное

объединение):

     1. _____________________ (ФИО  кандидата), родившегося ____________,

работающего, служащего (наименование  организации) _____________________,

занимаемая должность, род занятий _______________________, проживающего в

_____________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт);

     2. _____________________ (ФИО  кандидата), родившегося ____________,

работающего, служащего (наименование  организации) _____________________,

занимаемая должность, род занятий ______________________,  проживающего в

_____________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт);

     3. ______________________ (ФИО  кандидата), родившегося ___________,

работающего, служащего (наименование  организации) _____________________,

занимаемая должность, род занятий  ______________________, проживающего в

_____________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт).

     Дата   заверения   избирательной   комиссией   списка    кандидатов,

выдвинутого _________________________  (наименование  субъекта выдвижения

кандидата):________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

     __________________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество, дата рождения, адрес  места  жительства,  серия,  номер  и

дата  выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего паспорт  гражданина,

наименование или код выдавшего его органа лица, собиравшего подписи,  его

подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

     __________________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается):

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости, в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

2. Указываются сведения о принадлежности кандидата к политической партии, иному общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этой политической партии, этом общественном объединении.

3. В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств, участвующими в выборах в соответствии с частью 4 статьи 4 настоящего Закона, дополнительно указываются иностранное государство, гражданином которого является кандидат, а также сведения о продолжительности постоянного проживания данного лица на территории муниципального образования.

4. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа.