Приложение N 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы _____________________________________________________________

            (депутатов представительного органа, членов выборного органа,

               выборного должностного лица местного самоуправления)

     муниципального образования "_______________________________________"

                                (наименование муниципального образования)

              Астраханской области "__" _______________ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение   кандидата

______________________________  (в  депутаты  представительного   органа,

члены выборного органа, на должность выборного должностного лица местного

самоуправления)  муниципального  образования    "____________________" по

____________________ (наименование округа: одномандатный, многомандатный,

единый) избирательному округу N __ ____________________ (ФИО  кандидата),

родившегося __________, работающего, служащего (наименование организации)

____________________,     занимаемая     должность,      род      занятий

____________________, проживающего в  ____________________  (наименование

субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

     __________________________________________________________ (фамилия,

имя и отчество, дата рождения, адрес места  жительства,  серия,  номер  и

дата  выдачи  паспорта  или  документа,   заменяющего паспорт гражданина,

наименование или код выдавшего его органа  лица, собиравшего подписи, его

подпись и дата ее внесения)

     Кандидат <*>:

     __________________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается):

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости, в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа. (исключены)

3. Указываются сведения о принадлежности кандидата к политической партии, иному общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этой политической партии, этом общественном объединении.

4. В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств, участвующими в выборах в соответствии с частью 4 статьи 4 настоящего Закона, дополнительно указываются иностранное государство, гражданином которого является кандидат, а также сведения о продолжительности постоянного проживания данного лица на территории муниципального образования.

     ________________________________

<*> Если кандидат сам собирал подписи и удостоверил подписной лист в качестве лица, собиравшего подписи, данная удостоверительная надпись не вносится.