Приложение. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 30 марта 2006 г. N 79-П

Положение
о порядке оплаты медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, от 05.04.2001 N 1518/21-1, действующим Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования населения Астраханской области, а также другими нормативными документами, регулирующими взаимоотношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2. Положением определяется конкретный порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также механизмы реализации ответственности медицинских учреждений и страховых медицинских организаций (далее - СМО) за объемы, качество и условия предоставляемых медицинских услуг, установленные Программой государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи (далее - Программа ОМС), утвержденной постановлением Правительства Астраханской области на соответствующий год.

1.3. Настоящее Положение направлено на реализацию следующих основополагающих принципов ОМС:

- принцип бесплатности (все медицинские услуги, предоставляемые застрахованным гражданам медицинскими учреждениями - субъектами ОМС Астраханской области, в объемах и на условиях, определенных Программой ОМС, предоставляются бесплатно);

- принцип возмездности (все медицинские услуги, предоставляемые застрахованным гражданам медицинскими учреждениями - субъектами ОМС Астраханской области, в объемах и на условиях, определенных Программой ОМС, оплачиваются из средств ОМС с учетом проведенной экспертизы предъявленных к оплате счетов и реестров за оказанные медицинские услуги).

1.4. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи застрахованным регламентируются:

инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее -ФФОМС), регулирующими вопросы организации медицинской помощи;

- Программой государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи;

- нормативными документами по аккредитации и лицензированию медицинских учреждений;

- стандартами медицинской помощи.

1.5. Субъекты системы ОМС при оплате медицинской помощи за счет средств ОМС руководствуются следующими документами, принятыми на территории Астраханской области:

- Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области;

- Положением об уровнях в отделениях круглосуточного пребывания больных;

- Программой государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи;

- тарифным соглашением в системе ОМС;

- Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области;

- договорами, заключенными между Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - фонд ОМС) и СМО, а также договорами на предоставление медицинской помощи в системе ОМС между СМО и лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ);

- настоящим Положением.

2. Способы оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования

На территории Астраханской области предусматриваются следующие способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС:

2.1. Оплата лечения в стационаре осуществляется:

- за случай госпитализации в профильном отделении стационара с учетом уровня оказания медицинской помощи по категориям населения - взрослые и дети;

- по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара при кратковременном пребывании для уточнения диагноза (совместный приказ министерства здравоохранения Астраханской области и фонда ОМС от 18.07.2005 N 219/96) с учетом уровня оказания медицинской помощи по категориям населения - взрослые и дети;

- в клинико-статистических группах;

- за сеанс химиогормонотерапии, выполняемый в ГУЗ "Областной онкологический диспансер".

2.1.1. Стоимость законченного случая лечения в стационаре определяется исходя из средней длительности случая госпитализации и стоимости одного койко-дня соответствующего уровня и профиля.

2.1.2. При наличии в отделении пациента с патологией, отсутствующей перечне клинико-статистических групп, оплата такого случая производится исходя из уровня отделения и рекомендуемой средней длительности пребывания больного в отделении соответствующего профиля.

2.1.3. При наличии у больного сочетанной патологии и необходимости продолжения его лечения в отделении другого профиля оплата производится по каждому отделению раздельно - по законченному случаю госпитализации в каждом отделении.

2.1.4. При оплате стационарной медицинской помощи дата поступления и выписки учитывается как один день.

2.2. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется согласно талону амбулаторного пациента:

2.2.1. По тарифу за посещение по виду приема (лечебно-диагностические посещения в поликлинике, на дому, профилактические осмотры, консультативное посещение) и специальности врача,по категориям населения- взрослые и дети.

Посещение больным одного и того же врача в течение одного дня по одному и тому же виду приема учитывается и оплачивается как одно посещение.

2.2.2. За оказанные медицинские услуги в амбулаторно-поликлинической организации (диагностическом центре) для консультативно-диагностической помощи амбулаторным больным. За отдельные тарифицированные услуги оплата производится с учетом годовой плановой стоимости объемов медицинской помощи.

2.3. Оплата медицинской помощи в дневных стационарах всех типов (в том числе в стационарах на дому) производится по тарифу за один день лечения по законченному случаю по категориям населения - взрослые и дети, по специальности врача, но не более установленного нормативного срока (приказ министерства здравоохранения Астраханской области от 10.01.2006 N 6). День поступления и день выписки считаются как два дня.

3. Тарифы на медицинские услуги

3.1. Расчет тарифов на медицинские услуги производится в соответствии с Единой методикой расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области в рамках выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденной совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и фонда ОМС от 30.12.2005 N 462/1/192.

3.2. В состав тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области включаются следующие статьи расходов ЛПУ:

- под статья 211 "Заработная плата";

- подстатья 213 "Начисления на оплату труда";

- подстатья 226 "Прочие услуги"- расходы учреждения по оплате договоров на оказание услуг: расходы по оплате стоимости анализов, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории), расходы по оплате за организацию питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока);

- статья 310 "Увеличение стоимости основных средств" - расходы на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования, медицинского инструментария со сроком службы более 12 месяцев;

- статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов"- расходы на приобретение медикаментов, перевязочных средств, медицинского инструментария со сроком службы до 12 месяцев, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, продуктов питания и прочие лечебные расходы.

4. Индексация тарифов

4.1. При наличии финансовых возможностей фонд ОМС вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги и определяет его в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования. При увеличении показателей доходной части бюджета фонда ОМС и наличии неиспользованных остатков резервов СМО к утвержденным тарифам применяется повышающий коэффициент индексации.

4.2. Учитывая, что основным принципом формирования Программы ОМС является сбалансированность объемов, структуры медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств, при превышении ЛПУ установленной стоимости финансового плана на текущий год к утвержденным тарифам применяется понижающий коэффициент индексации по конкретному ЛПУ.

4.3. Результаты индексации тарифов рассматриваются и согласовываются членами согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и выносятся на утверждение сторонами тарифного соглашения в системе ОМС.

5. Порядок предъявления счетов к оплате

5.1. Медицинское учреждение формирует реестр оказанных медицинских услуг и выставляет счета за отчетный период, с 1-го по последнее число текущего месяца.

5.2. Медицинское учреждение представляет в СМО реестры оказанных медицинских услуг и счета за пролеченных больных в круглосуточном и дневных стационарах и поликлинике для оплаты.

5.3. Счета лечебных учреждений предъявляются к оплате по утвержденной форме N 868-а. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрами оказанных медицинских услуг (количество случаев госпитализации, посещений и услуг).

5.4. Реестры оказанных медицинских услуг составляются по форме и имеют сквозную нумерацию, нумерация ведется с начала текущего года.

5.5. Перечисление сумм согласно выставленным счетам осуществляется платежным поручением с обязательным указанием в графе "назначение платежа" следующих реквизитов:

- дата и номер выставленного счета ЛПУ, период оплаты;

- назначение оплаты (аванс, частичная оплата счетов, окончательный расчет).

6. Экспертиза качества медицинской помощи

Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинских услуг проводится врачами-экспертами СМО и фонда ОМС. Порядок проведения медицинской экспертизы устанавливается Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, утвержденным совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2005 N 457/177 "О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области".

7.Оплата лечения иногородних граждан Российской Федерации

7.1. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на территории Астраханской области, или жителям Астраханской области, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70.

7.2. ЛПУ, работающее в системе ОМС и оказавшее медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС гражданину, застрахованному в другом субъекте Российской Федерации, предъявляет реестр оказанных медицинских услуг и счет для оплаты в фонд ОМС. Не позднее следующего календарного квартала от даты окончания оказания медицинской услуги фонд ОМС предъявляет реестр оказанных медицинских услуг и счет фонду ОМС соответствующего субъекта Российской Федерации.

7.3. Реестры медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, представляются на бумажном и магнитном носителях по утвержденной базе данных.

7.4. В случае отказа территориального фонда обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации оплатить счет, выставленный фондом ОМС за лечение жителей другой территории, по причине недостоверности сведений, внесенных ЛПУ в реестр иногородних граждан, а также повторно выставленные счета за одни и те же услуги, оказанные одному и тому же лицу, фонд ОМС выставляет счет в данное ЛПУ на возмещение указанных расходов, а ЛПУ данные расходы возмещает фонду ОМС.

7.5. Оплата лечения иногородних граждан осуществляется по утвержденным тарифам, действующим на территории Астраханской области на момент оказания медицинской помощи.

7.6. Для получения медицинской помощи иногороднему гражданину необходимо наличие страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность. При оказании медицинской помощи ребенку должен быть предъявлен паспорт одного из родителей. При отсутствии медицинского полиса экстренная медицинская помощь может быть оказана на основании данных документа, удостоверяющего личность.