Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 16 ноября 2009 г. N 87/2009-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
(с изменениями от 2 июня, 16 ноября 2009 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы _____________________________________________________________

                 (депутатов представительного органа)  (исключены)

     муниципального образования "_______________________________________"

                                (наименование муниципального образования)

              Астраханской области "__" _______________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты    представительного    органа    муниципального     образования

"____________________"  от  ____________________  (наименование  субъекта

выдвижения кандидата: политическая партия, региональное  отделение,  иное

структурное  подразделение   политической   партии):

     1. _____________________ (ФИО  кандидата), родившегося ____________,

работающего, служащего (наименование  организации) _____________________,

занимаемая должность, род занятий _______________________, проживающего в

_____________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт);

     2. _____________________ (ФИО  кандидата), родившегося ____________,

работающего, служащего (наименование  организации) _____________________,

занимаемая должность, род занятий ______________________,  проживающего в

_____________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт);

     3. ______________________ (ФИО  кандидата), родившегося ___________,

работающего, служащего (наименование  организации) _____________________,

занимаемая должность, род занятий  ______________________, проживающего в

_____________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт).

     Дата   заверения   избирательной   комиссией   списка    кандидатов,

выдвинутого _________________________  (наименование  субъекта выдвижения

кандидата):________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

     __________________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество, дата рождения, адрес  места  жительства,  серия,  номер  и

дата  выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего паспорт  гражданина,

наименование или код выдавшего его органа лица, собиравшего подписи,  его

подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

     __________________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается)