Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "Подписного листа" в формате MS-WORD

Приложение 1
к Закону Астраханской области
"О референдуме Астраханской области"

                              Подписной лист

                     Референдум Астраханской области

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума Астраханской области  с  формулировкой   вопроса  (вопросов):

_________________________________________________________________________

     Инициативная группа зарегистрирована решением избирательной комиссии

Астраханской области от "___" ____________ г., N _________.

     Регистрационное свидетельство N ___________, выдано _____________.

                                                         (дата выдачи)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополни- тельно число и месяц рождения)	Адрес места жительсва, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт	Паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия, номер)	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, указанный

_________________________________________________________________________

в паспорте или документе,  заменяющем паспорт, серия, номер и дата выдачи

_________________________________________________________________________

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

_________________________________________________________________________

               наименования или кода выдавшего его органа)

     Собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата

ее внесения.

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Собственноручная подпись и дата ее внесения.