Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 3 мая 2011 г. N 23/2011-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Закону Астраханской области
"О выборах депутатов
Думы Астраханской области"
(с изменениями от 4 сентября 2007 г., 3 мая 2011 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Думы Астраханской области
"___"____________ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом в

депутаты Думы Астраханской области

по ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование и номер одномандатного избирательного округа)

_________________________________________________________________________

указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место  работы

или службы и занимаемая должность (в случае  отсутствия  основного  места

работы или службы  -  род  занятий),  если  кандидат  является  депутатом

представительного органа  государственной  власти  или  представительного

органа  местного  самоуправления  и  осуществляет  свои     полномочия на

непостоянной  основе,  -  сведения  об  этом  с  указанием   наименования

соответствующего   представительного   органа,   наименование    субъекта

Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, где  находится

место жительства  кандидата,  и  наименование  избирательного   округа, в

котором  он  выдвигается.  В  случае  наличия  у  кандидата    неснятой и

непогашенной судимости в подписном листе должны  указываться   сведения о

судимости кандидата. В  подписном  листе указывается также принадлежность

кандидата к  общественному  объединению, если о членстве в нем он  указал

в  заявлении  баллотироваться  и   о   его  статусе  в  этом общественном

объединении.

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес  места  жительства,  серия,

номер и  дата  выдачи   паспорта    или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, с указанием  наименования  или кода  выдавшего  его   органа,

собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и  дата  ее

внесения)

Кандидат в депутаты:_____________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная  подпись и дата ее внесения)