Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 3 мая 2011 г. N 23/2011-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Закону Астраханской области
"О выборах депутатов
Думы Астраханской области"
(с изменениями от 4 сентября 2007 г., 3 мая 2011 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Думы Астраханской области
"___"______________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты Думы Астраханской области от

_________________________________________________________________________

(указывается  наименование   избирательного   объединения,   выдвинувшего

кандидата)

во главе которого находятся:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или  службы,

занимаемая должность (в случае  отсутствия  основного  места   работы или

службы - род занятий), наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, где находится место жительства первых  трех

кандидатов, включенных в общеобластную часть списка кандидатов. В  случае

наличия у кого-либо  из  указанных  кандидатов  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном  листе  должны  указываться  сведения  о  судимости

кандидата. Если кандидат, сведения о  котором  содержатся  в    подписном

листе,  является депутатом   представительного   органа   государственной

власти или    представительного    органа    местного   самоуправления  и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по желанию кандидата

в подписном листе могут   указываться   сведения   об   этом с  указанием

наименования соответствующего  представительного  органа.    По   желанию

кандидата в      подписном   листе   указывается   также   принадлежность

кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал  в

заявлении  о согласии баллотироваться и о его статусе в этом общественном

объединении.

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес  места  жительства,  серия,

номер и  дата  выдачи   паспорта    или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, с указанием  наименования  или кода  выдавшего  его   органа,

собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и  дата  ее

внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная  подпись и дата ее внесения)