Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "Подписного листа" в редакторе MS-WORD

Приложение 1
к Закону Астраханской области
"О местном референдуме
в Астраханской области"

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума _____________________________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

с формулировкой вопроса (вопросов): _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Инициативная группа зарегистрирована решением ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование избирательной комиссии муниципального образования)

от "____" ____________ г., N ____, регистрационное  свидетельство N ___,

выдано "____" _____________ г.,

дата окончания сбора подписей "____" _______________г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнитель- но число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющим паспорт гражданина	Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер)	Подпись	Дата внесе- ния подписи

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

         жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

         заменяющего паспорт, лица, собиравшего подписи)

__________________________________

     (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_______________________________          ________________________________

     (фамилия, имя, отчество)               (подпись и дата ее внесения)