Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к постановлению министерства
экономического развития
Астраханской области
от 13 сентября 2010 г. N 038-п

                                         Заместителю председателя

                                         Правительства области - министру

                                         экономического развития

                                         Астраханской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

г. _________________________                    "___" _________ 20 ___ г.

Заявитель - _____________________________________________________________

            (указывается полное и  (в  случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

            наименование, в том числе фирменное наименование и

                         организационно-правовая

_________________________________________________________________________

форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                     индивидуального предпринимателя)

Адрес: __________________________________________________________________

 (адрес нахождения юридического лица, место жительства и данные документа

_________________________________________________________________________

        удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

телефон: ________________________ телефакс ______________________________

просит   выдать   разрешение  на право использования  изображения   герба

Астраханской области, изображение герба предполагается использовать _____

_________________________________________________________________________

         (сведения характеризующие характер и сферу деятельности)

_________________________________________________________________________

     Перечень   объектов,   на  которых  предполагается   воспроизведение

изображения герба Астраханской области: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С нормативными  правовыми  актами,  регулирующими  выдачу разрешения

на   право  использования изображения Герба Астраханской области знаком и

обязуюсь выполнять.

     Приложение: материалы на _______ л.

______________________         ___________    ___________________________

     (должность)                (подпись)                 (ФИО)

                       М.П.