Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 3 февраля 2011 г. N 14-П

Приложение N 1
к Порядку

                                   Руководителю органа социальной  защиты

                                   населения Астраханской области

                                   по ____________________________ району

                                   _____________________________ (Ф.И.О.)

                                   от __________________________________,

                                   проживающего(ей) по адресу:___________

                                   ______________________________________

                                 (индекс, район, населенный пункт, улица,

                                  дом, корпус, квартира, телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать государственную социальную помощь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (указать причину)

     Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого  члена  семьи  за

три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы, учебы	Доходы

     Сообщаю о дополнительных доходах семьи: ____________________________

_________________________________________________________________________

        (дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок,

                            акции, автомобиль)

     Сведения     об     имуществе,          принадлежащем    на    праве

собственности:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю пакет документов в количестве ___________________ листов.

     В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух  недель  со

дня наступления изменений сообщить о них.

     Предупрежден(а)   об   ответственности   за     представление ложной

информации  и  недостоверных  (подложных)  документов.  Против   проверки

представленных мной сведений не возражаю.

Форма взаимодействия при предоставлении государственной социальной помощи

/--\

|  | - почтовым отправлением на адрес: __________________________________

\--/

_________________________________________________________________________

                         (указать адрес, индекс)

/--\

|  | - по электронной почте _____________________________________________

\--/                             (указать адрес электронной почты)

/--\

|  | - при личном обращении.

\--/

Я  согласен(а) на обработку моих персональных   данных при  осуществлении

мероприятий, связанных с подготовкой  и  предоставлением  государственной

социальной помощи. ________________

                       (подпись)

"___" __________ 20 __ г.                      __________________________

                                              (подпись заявителя, Ф.И.О.)

Документы принял:

"___" _________ 20 __ г.                    ____________________________

                                           (подпись специалиста, Ф.И.О.,

                                               принявшего документы)