Приложение N 1. Карта диспансеризации ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Астраханской области
от 31 мая 2011 г. N 314-Пр

___________________________

(наименование учреждения)

                      Карта диспансеризации ребенка

                                  Дата заполнения _______________________

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________ 3. Пол: мужской, женский

4. Этническая принадлежность ____________________________________________

5. Место проживания: республика/область/край/автономный  округ/автономная

область/

                           (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________ район ___________________

город/поселок/село/деревня ______________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

улица, дом, квартира ____________________________________________________

6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да

7. Место  воспитания  (пребывания)  ребенка:  семья, дом ребенка, детский

дом,  специальный  (вспомогательный)  детский  дом, детский дом-интернат,

социальный приют, колония   для    несовершеннолетних,   другое     место

_____________________________________

     (нужное подчеркнуть)

8. Учится: общеобразовательное учреждение (школа,    колледж,    гимназия

и т.п.), школа-интернат, школа при воинской части, специальное учреждение

для  воспитанников  с  отклонениями  в  развитии,   учреждение начального

или  среднего  профессионального  образования,  другое   место   обучения

________________________________________

     (нужное подчеркнуть)

9. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным    причинам    (нужное

подчеркнуть)

10. Оценка    физического    развития: масса ___ (кг); рост ___ (см); ___

нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы  тела,   низкий

рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)

11. Оценка психического развития (состояния):

11.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение

11.2. Интеллект: норма, отклонение

11.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение

12. Состояние     здоровья    до   проведения  настоящего   диспансерного

обследования: здоров, болен (код по МКБ 10)

12.1. Диагноз ___________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

14.2. Диагноз ___________________________________________________________

12.3. Диагноз ___________________________________________________________

12.4. Диагноз ___________________________________________________________

12.5. Диагноз ___________________________________________________________

13. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного

обследования:

здоров, болен                                             (код по МКБ 10)

13.1. Диагноз __________________________________________  (Функциональные

отклонения   или   хроническое   заболевание. Диагноз предварительный или

уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят  впервые)   (нужное

подчеркнуть)

13.2. Диагноз ___________________________________________________________

(Функциональные    отклонения    или  хроническое  заболевание.   Диагноз

предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят

впервые) (нужное подчеркнуть)

13.3. Диагноз ___________________________________________________________

(Функциональные    отклонения    или  хроническое  заболевание.   Диагноз

предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят

впервые) (нужное подчеркнуть)

13.4. Диагноз ___________________________________________________________

(Функциональные    отклонения    или  хроническое  заболевание.   Диагноз

предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят

впервые) (нужное подчеркнуть)

13.5. Диагноз ___________________________________________________________

(Функциональные    отклонения    или  хроническое  заболевание.   Диагноз

предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят

впервые) (нужное подчеркнуть)

14. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная

              (нужное подчеркнуть)

15. Заболевания,   обусловившие   возникновение   инвалидности: Некоторые

инфекционные  и  паразитарные  (из  них:  туберкулез).   Новообразования.

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные  нарушения,   вовлекающие

иммунный механизм. Болезни эндокринной системы, расстройства  питания   и

нарушения  обмена  веществ  (из  них:  сахарный  диабет).     Психические

расстройства и расстройства поведения (из них:  умственная   отсталость).

Болезни  нервной  системы  (из  них:   церебральный         паралич и др.

паралитические синдромы). Болезни глаза  и  его  придаточного   аппарата.

Болезни уха и сосцевидного  отростка.  Болезни  системы   кровообращения.

Болезни органов дыхания (из них: астма, астматический  статус).   Болезни

органов  пищеварения.  Болезни  кожи  и  подкожной  клетчатки.    Болезни

костно-мышечной системы  и  соединительной  ткани.  Болезни   мочеполовой

системы.  Отдельные  состояния,  возникающие  в  перинатальном   периоде.

Врожденные  аномалии  (из  них:  аномалии  нервной     системы,   системы

кровообращения). Последствия  травм,  отравлений  и  других   воздействий

внешних причин.

                           (нужное подчеркнуть)

16. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет

                           (нужное подчеркнуть)

17. Группа здоровья: I, II, III, IV, V

                           (нужное подчеркнуть)

18. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия    в

связи с заболеванием:

18.1. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________:

нет,   да     (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории)       (нужное подчеркнуть)

18.2. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________:

нет,   да     (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории)       (нужное подчеркнуть)

18.3. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________:

нет,   да     (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории)       (нужное подчеркнуть)

18.4. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________:

нет,   да     (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории)       (нужное подчеркнуть)

18.5. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________:

нет,   да     (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории)       (нужное подчеркнуть)

19. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:

20.1. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________:

нет,   да     (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории)       (нужное подчеркнуть)

20.2. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________:

нет,   да     (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории)       (нужное подчеркнуть)

20.3. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________:

нет,   да     (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории)       (нужное подчеркнуть)

20.4. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________:

нет,   да     (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории)       (нужное подчеркнуть)

20.5. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________:

нет,   да     (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории)       (нужное подчеркнуть)

21. Потребность   в   медико-педагогической   коррекции в образовательном

учреждении:

не нуждается, нуждается                              (нужное подчеркнуть)

Врач-педиатр (Ф.И.О.) __________________ подпись ________________