Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 18 ноября 2011 г. N 480-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма 5

____________________________

  Наименование и штамп ЛПУ

                    Рецепт N _____ на бесплатное получение

                   питания с ____ 20 __ г. по ____ 20 __ г.

Ребёнку (женщине) _______________________________________________________

                      (Ф.И.О.)                 (дата рождения)

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование продукта	Количество упаковок (указать цифрой и прописью)
Сухой молочный напиток для беременных женщин и кормящих матерей	_____________________
Сухая молочная адаптированная смесь для детей от рождения до 6 месяцев	_____________________
Сухая молочная адаптированная смесь для детей от 6 месяцев до 1 года	______________________
Сухая молочная каша для детей от 7 мес. до 3 лет	______________________
Фруктово-творожное пюре от 1 года до 3 лет	______________________

Дата выписки рецепта ____________________

Подпись и личная печать врача ______________________

                                                        М.П.

                                                         ЛПУ