Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 6 июня 2012 г. N 231-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма 5

____________________________

  Наименование и штамп ЛПУ

      Рецепт N _____ на получение полноценного бесплатного питания

                    с ____ 20 __ г. по ____ 20 __ г.

Ребёнку (женщине) _______________________________________________________

                      (Ф.И.О.)                 (дата рождения)

Адрес места жительства __________________________________________________

Наименование продукта		Количество упаковок (указать цифрой и прописью)
Сухая молочная смесь для беременных женщин и кормящих женщин		___________________
Сухая молочная адаптированная смесь для детей от рождения до 6 месяцев жизни		____________________
Сухая молочная адаптированная смесь для детей старше 6 месяцев до 12 месяцев		____________________
Сухая молочная каша быстрорастворимая		____________________
Фруктово-творожное пюре		______________________

                          Дата выписки рецепта ____________________

                  Подпись и личная печать врача ______________________

                  М.П.