Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к постановлению министерства здравоохранения
Астраханской области
от 9 сентября 2011 г. N 24 П

                                      ___________________________________

                                               (руководителю ЛПУ)

                                      от ________________________________

                                           (ФИО заявителя - законного

                                             представителя ребенка)

                                      адрес _____________________________

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

согласен(на)   на   обработку   и    использование   персональных  данных

о состоянии  здоровья  моего  ребёнка  с  целью  проведения   углубленной

диспансеризации.

                      Перечень персональных данных:

1. Дата рождения ________________ 2. Пол ________________________________

               (число, месяц, год)               (женский, мужской)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                   (почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

             (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование   страховой   компании,  серия  и номер страхового полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________

8. Документ,     подтверждающий     полномочия  законного   представителя

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Перечень    действий    ЛПУ:  хранение,  использование,    передача  и

уничтожение персональных данных ребенка.

10. Способ   обработки   персональных  данных:   электронный   (обработка

персональных  данных  на  основании  исключительно     автоматизированной

обработки персональных данных) и на бумажном носителе.

11. Ознакомлен   о    возможных    юридических   последствиях   обработки

персональных данных и возможности  предоставления возражения против такой

обработки _______________________________________________________________

                 (подпись заявителя - законного представителя ребенка)

12. Данное согласие действует до "__" _________ 20 __ г. После достижения

цели обработки  персональных данных,  оно хранится (уничтожается)  вместе

с персональными данными.

     Об  ответственности  за  достоверность   представленных     сведений

предупрежден (предупреждена) - нужное подчеркнуть. Данные,  указанные   в

заявлении, соответствуют представленным документам

_________________   _____________________________________________________

     (дата)         (подпись заявителя - законного представителя ребенка)

_________________   ______________________

     (дата)           (подпись врача)