Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 30 августа 2011 г. N 48/2011-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
(с изменениями от 2 июня, 16 ноября 2009 г.
22 декабря 2010 г., 30 августа 2011 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

        (наименование представительного органа муниципального образования

             в соответствии с уставом муниципального образования) 1

                        "___" ________________ года

                            (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

                                          от избирательного объединения

                                             с указанием наименования

                                            избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

              (гражданство)                (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего ________________________________,

            (дата рождения)                (место работы, занимаемая

                                           должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, адрес места

                                     жительства, серия и номер паспорта

                                    или документа, заменяющего паспорт

                                     гражданина, с указанием даты его

                                  выдачи, наименования или кода выдавшего

                                          его органа, подпись лица,

                                      осуществляющего сбор подписей,

                                             и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 14 статьи 41 настоящего Закона указал свою принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________

1 Текст подстрочников, примечания и сноски в изготовленном подписном листе могут не указываться.