Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 25 сентября 2012 г. N 404-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Правилам

                               В ________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                               Тип  документа,  удостоверяющего личность,

                               _________ серия ____ N ________ документа,

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                           (кем и когда выдан)

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               _________________________________________,

                               фактически проживающего по адресу: _______

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ

       N _______________ от "_____" ________________ 20 ___ года

             Прошу предоставить мне следующую услугу:

N п/п	Код услуги	Вид услуги
1.		Наименование услуги: __________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): __ ______________________________________________________ ______________________________________________________
2.		Наименование услуги: __________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): __ ______________________________________________________ _______________________________________________________
...		Наименование услуги: __________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): __ ______________________________________________________ _______________________________________________________

   Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и

документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности   за

представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

   В случае возникновения обстоятельств, влияющих  на   право   получения

услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.

   В соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных   данных"  я даю  свое  согласие  на  обработку,

включая сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,     передачу

(распространение, предоставление, доступ),   обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

   Согласие на обработку вышеуказанными   способами  персональных данных,

указанных в представленном мною заявлении  и  документах,  прилагаемых  к

заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной

форме,   за   исключением  случаев,  предусмотренных Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Денежные средства прошу направить мне ________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается способ выплаты, N филиала, л/с получателя)

О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи уведомления:

на руки		направить по почте		направить по электронной почте
				адрес эл. почты: __________________

      Для назначения услуги представляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9

_______________________

   подпись заявителя

Заявление и документы принял ____________________________________________

               (должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия документов)

                         Расписка-уведомление

О принятии заявления и документов _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

          Для назначения услуги приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
_

Заявление принято и зарегистрировано под N _____ от ________ специалистом

_______________________              ____________________________________

 (подпись специалиста)                   (Ф.И.О. специалиста полностью)