Приложение 1. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 8 ноября 2012 г. N 74/2012-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Закону Астраханской области
"О местном референдуме
в Астраханской области"
(с изменениями от 30 августа 2011 г., 8 ноября 2012 г.)

                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования) 1

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу   проведения

референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

                      (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   адрес места жительства, серия и номер

                                    паспорта или документа, заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                  выдачи, наименования или кода выдавшего

                                   его органа, подпись лица, осуществлявшего

                                      сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный   представитель  инициативной  группы  по  проведению

местного референдума:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

________________________________________________________________________.

   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

          по проведению местного референдума, дата его выдачи

       и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

______________________

1 Текст подстрочников и сноски в изготовленном подписном листе могут не указываться.