Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 8 ноября 2012 г. N 74/2012-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Закону Астраханской области
"О выборах в органы местного самоуправления
в Астраханской области"
(с изменениями от 2 июня, 16 ноября 2009 г.
22 декабря 2010 г., 30 августа 2011 г., 8 ноября 2012 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

        (наименование представительного органа муниципального образования

             в соответствии с уставом муниципального образования) 1

                        "___" ________________ года

                            (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

                                          от избирательного объединения

                                             с указанием наименования

                                            избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

              (гражданство)                (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего ________________________________,

            (дата рождения)                (место работы, занимаемая

                                            должность или род занятий;

                                         если кандидат является депутатом

                                          и осуществляет свои полномочия

                                       на непостоянной основе, - сведения

                                        об этом с указанием наименования

                                       соответствующего представительного

                                                       органа)

проживающего ___________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, адрес места

                                     жительства, серия и номер паспорта

                                    или документа, заменяющего паспорт

                                     гражданина, с указанием даты его

                                  выдачи, наименования или кода выдавшего

                                          его органа, подпись лица,

                                      осуществляющего сбор подписей,

                                             и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В  случае   наличия   у   кандидата,   данные   которого

указываются в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном

листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с  частью 14

статьи 41 настоящего Закона указал  свою  принадлежность  к  политической

партии либо к иному общественному объединению  и  свой  статус  в  данной

политической партии либо данном  общественном  объединении,  сведения  об

этом указываются в подписном листе  после  сведений  о  месте  жительства

кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________

     1 Текст подстрочников, а также примечание  и сноска   в   изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.