Приложение N 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Астраханской области от 30 августа 2011 г. N 48/2011-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
(с изменениями от 2 июня 2009 г.
22 декабря 2010 г., 30 августа 2011 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

        (наименование представительного органа муниципального образования

             в соответствии с уставом муниципального образования) 1

                        "___" ________________ года

                            (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________

                              (фамилии, имена и отчества, даты рождения

                         не менее чем первых трех кандидатов из списка) 2

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   адрес места жительства, серия и номер

                                    паспорта или документа, заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                  выдачи, наименования или кода выдавшего

                                         его органа, подпись лица,

                                       осуществляющего сбор подписей,

                                             и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель _______________________________________

     избирательного объединения           (фамилия, имя, отчество,

                                         подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 8 статьи 41 настоящего Закона указал свою принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________

1 Текст подстрочников, примечания и сноски в изготовленном подписном листе могут не указываться.

2 В случае, если отсутствует общемуниципальная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся:", соответствующая строка и текст подстрочника к ней указываются.