Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                           В ____________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (указать статус лица) ________

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                           Тип документа, удостоверяющего

                                           личность _____________________

                                           серия ____ N _______ документа

                                           выдан ________________________

                                                    (кем и когда выдан)

                                           проживающего(ей) по адресу: __

                                           ______________________________

                                           фактически   проживающего   по

                                           адресу: ______________________

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

           ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

         N ___________ от "____" ____________________ 20 __ года

         Прошу предоставить мне следующую государственную услугу:

N п/п	Код государственной услуги	Вид государственной услуги
1.		Наименование государственной услуги: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____________________________________ _____________________________________
2.		Наименование государственной услуги: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____________________________________ _____________________________________
3.		Наименование государственной услуги: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____________________________________ _____________________________________
...		Наименование государственной услуги: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____________________________________ _____________________________________

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

     В случае возникновения обстоятельств, влияющих  на  право  получения

государственной услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их  наступления

сообщить о них.

     В соответствии с ч. 1 ст. 6  Федерального закона  от 27.07.2006 г. N

152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку,  включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,     передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных  данных,

указанных в предоставленном  мною  заявлении  и  документах,  прилагаемых

к  заявлению,  действует  до  момента  отзыва  мной  данного  согласия  в

письменной форме,  за исключением  случаев,  предусмотренных  Федеральным

законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Денежные средства прошу направить мне ___________________________________

                  (указывается способ выплаты. N филиала, л/с получателя)

О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи уведомления:

        /\                    /\                                /\

на руки \/ направить по почте \/ направить по электронной почте \/

                                         адрес эл. почты: _______________

Для назначения государственной услуги предоставляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

 __________________                         _____________________________

 подпись заявителя                            Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ____________________________________________

              (должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия документов)

                          Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

  Для назначения государственной услуги приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

Заявление принято и зарегистрировано под N ___ от __________ специалистом

__________________________                 ______________________________

   (подпись специалиста)                   (Ф.И.О. специалиста полностью)