Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 2 июля 2012 г. N 286-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                         В ______________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                         Тип документа, удостоверяющего личность, _______

                         серия ____ N _____ выдан _______________________

                         ________________________________________________

                                               (кем и когда)

                         проживающего(ей) по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         фактически проживающего(ей) по адресу:

                         ________________________________________________

                         телефон ________________________________________

                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ

     N ______________ от "_______" ____________________ 20 _____ года

                 Прошу предоставить мне следующую услугу:

N п/п	Код услуги	Вид услуги
1.		Наименование услуги: ___________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
2.		Наименование услуги: ___________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________ ________________________________________________________________
3.		Наименование услуги: ___________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
...		Наименование услуги: ___________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

     В случае возникновения обстоятельств, влияющих на  право   получения

услуги,  обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.

     В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от  27.07.2006     N

152-ФЗ "О персональных данных"  я даю  согласие  на  обработку,   включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,     уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,       использование,    передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,   блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Согласие на обработку вышеуказанными способами  персональных данных,

указанных в предоставленном мною заявлении и документах,  прилагаемых   к

заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной

форме, за исключением случаев, предусмотренных  Федеральным  законом   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Денежные средства прошу направить мне:

     На почту /----\

              \----/       ______________________________________________

                                     (узел связи, отделение связи)

     Сбербанк (банк) /----\

                     \----/ _____________________________________________

                               (отделение, N филиала, л/с получателя)

     О  принятом  решении  прошу  меня  проинформировать  путем    выдачи

уведомления:

        /---\                   /---\                               /---\

на руки |   | направить по почте|   | направить по электронной почте|   |

        \---/                   \---/                               \---/

                                      адрес эл. почты: __________________

         Для назначения услуги предоставляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

     ____ Для назначения услуги предоставляю следующие сведения о составе

семьи:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства
1
2
3
4
5
6
7

___________________            __________________________________________

 подпись заявителя                         Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ____________________________________________

                                      (должность, Ф.И.О. специалиста)

                                             (Дата принятия документов)

                           Расписка-уведомление

О принятии заявления и документов _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

            Для назначения услуги приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

Заявление принято и зарегистрировано под N _______ от ___________________

специалистом ______________________     _________________________________

             (подпись специалиста)       (Ф.И.О. специалиста полностью)