Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к постановлениюминистерства здравоохранения
Астраханской области
от 10 мая 2012 г. N 47 П
Наименование
учреждения ______________________________________________________________
Специальность ___________________________________________________________
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Год рождения _______________________ 3. Пол __________________________
4. Сведения об образования ______________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном
образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение
квалификации)
Вид образования |
Год обучения |
Место обучения |
Название цикла, курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Работа по окончании вуза - училища (по записям трудовой книжки и
справкам о совместительстве)
с ________ по _____ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _____ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _____ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _____ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _____ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ____________________________
лет.
8. Специальность ________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности _____________________________ лет.
10. Другие специальности __________________ Стаж работы _________________
лет.
11. Квалификационная категория по специальности
_________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Ученая степень ______________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание _______________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ____________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка ___________________________________________
18. Почетные звания _____________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон ____________________________________________
20. Домашний адрес, телефон _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Пункты с 1 по 20 заверяю Подпись работника кадровой службы и печать O.К.
21. E-mail:
22. Характеристика на специалиста:
Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные
качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений,
практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям, знание и использование деонтологических принципов,
повышение профессиональной компетенции, использование на практике
современных достижений медицины и т.д.
Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет
в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом, и т.п.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ходатайство администрации учреждения.
С характеристикой ознакомлен(а) _________________________________________
(подпись)
Руководитель организации ______________ _________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о
профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный
экзамен (врача/медсестра):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________ _______________________________________
(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)
24. Результат собеседования по специальности ____________________________
25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует _____________________________ квалификационной категории
(указать, какой)
б) не соответствует квалификационной категории __________________________
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
25. Заключение аттестационной комиссии:
25.1. Присвоить ______________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности ________________________________________________________
(указать, какой)
25.2. Подтвердить ____________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности ________________________________________________________
(указать, какой)
25.3. Снять __________________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности ________________________________________________________
(указать, какой)
25.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
___________________________ по специальности ____________________________
(указать, какой) (указать, какой)
26. Специалисту _________________________ выдано удостоверение N ________
(фамилия, имя, отчество)
о присвоении _________________________________ квалификационной категории
(указать, какой)
по специальности ________________________________________________________
(указать, какой)
"_____" ________________ 20 __ г.
(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)
Ответственный секретарь
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.