Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                          Тип документа, удостоверяющего личность _______

                          серия ______ N ______________________ документа

                          выдан _________________________________________

                          _______________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                          проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          фактически проживающего по адресу: ____________

                          _______________________________________________

                          телефон _______________________________________

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ

   N ______________ от "____" ____________________ 20 ___ года

                Прошу предоставить мне следующую услугу:

N п/п	Вид услуги
1.	Наименование услуги: ________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
2.	Наименование услуги: _________________________________________ _____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): __________ _____________________________________________________________ ______________________________________________________________
3.	Наименование услуги: __________________________________________ ______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
...	Наименование услуги: __________________________________________ ______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): __________ ______________________________________________________________

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных, указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Денежные средства прошу направить мне _________________________________________________

(указывается способ выплаты, N филиала, л/с получателя)

О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи уведомления:

на руки		направить по почте		направить по электронной почте
				адрес эл. почты:_______________________

Для назначения услуги предоставляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

   _______________________       ________________________________________

      подпись заявителя                Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ____________________________________________

                (должность, Ф.И.О. специалиста)(Дата принятия документов)

                       Расписка-уведомление

О принятии заявления и документов _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Для назначения услуги приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

Заявление принято и зарегистрировано под N _______ от ______ специалистом

_____________________      ______________________________________________

(подпись специалиста)             (Ф.И.О. специалиста полностью)