Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

             Форма заявления на оказание материальной помощи

В _______________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

по ______________________________________________________________________

                           (наименование района)

от

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество), почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

паспорт N _____________, выдан __________________________________________

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  оказать мне единовременную материальную помощь на

_________________________________________________________________________

                    (направление оказываемой помощи)

_________________________________________________________________________

_____________________________________________ руб.

Единовременную материальную помощь прошу выплачивать через:

                            (указать)

1. Отделение  кредитной  организации  (филиал;  лицевой счет, открытый на

имя получателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Учреждение почтовой связи ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________ "___" ____________ г.

      (подпись)

Заявление зарегистрировано  в  журнале регистрации заявлений неработающих

пенсионеров, являющихся получателями трудовых пенсий  по  старости  и  по

инвалидности, нуждающихся  в  оказании единовременной материальной помощи

по __________________ району, запись N ________ от "___" _____________ г.