Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к постановлениюминистерства здравоохранения
Астраханской области
от 17 сентября 2012 г. N 135П
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением деятельности
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
N п/п |
Наименование документов |
Количество листов |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии <*> |
|
2. |
Оригинал действующей лицензии <*> |
|
3. |
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**> |
|
4. |
Доверенность |
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N п/п |
Наименование документов |
Количество листов |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии <*> |
|
|
2. |
Оригинал действующей лицензии <*> |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <**> |
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*> |
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*> |
|
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
7. |
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <**> |
|
|
8. |
Доверенность |
|
- - - - - - - - - - - - - - - -
<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном
порядке.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.
Документы сдал |
|
Документы принял |
лицензиат/представитель лицензиата/: ____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) ____________________________ (реквизиты доверенности)
М.П. |
|
должностное лицо лицензирующего органа: ______________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата _____________________________ Входящий N _____________________ Количество листов _________________ |
|
М.П. |
<< Приложение N 2 |
||
Содержание Постановление Министерства здравоохранения Астраханской области от 17 сентября 2012 г. N 135П "О внесении изменений в... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.