Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлениюминистерства здравоохранения
Астраханской области
от 17 сентября 2012 г. N 135П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением деятельности
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                              Опись документов

       Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для   переоформления  лицензии на осуществление

медицинской деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением  места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида

деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4.	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <**>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <**>
8.	Доверенность

- - - - - - - - - - - - - - - -

<*> Документы,  которые   лицензиат  должен  представить  в  обязательном

порядке.

<**> Документы,   которые  лицензиат  вправе представить  по  собственной

инициативе.

Документы сдал		Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/: ____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) ____________________________ (реквизиты доверенности) М.П.		должностное лицо лицензирующего органа: ______________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата _____________________________ Входящий N _____________________ Количество листов _________________
		М.П.