Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлениюминистерства здравоохранения
Астраханской области
от 17 сентября 2012 г. N 135П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинской деятельности
(за исключением деятельности указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                           Опись документов

          Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

          _______________________________________________

                (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии на  осуществление

медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной  деятельности,

осуществляемой   медицинскими  организациями   и  другими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление <*>
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <**>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя - ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8.	Доверенность

- - - - - - - - - - - - - - - - -

<*>  Документы,   которые   соискатель  лицензии   должен  представить  в

обязательном порядке.

<**>  Документы,   которые  соискатель  лицензии  вправе  представить  по

собственной инициативе.

Документы сдал		Документы принял
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии/: ____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) ____________________________ (реквизиты доверенности)		должностное лицо лицензирующего органа: __________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата ________________________ Входящий N ________________ Количество листов ____________
М.П.		М.П.